肿瘤所致脑出血7例分析

２０１３年８月第５１卷第２４期　・医学影像・　肿瘤所致脑出血７例分析　董立平　北京市大兴区人民医院神经内科．北京１０２６００　【摘要】目的探讨肿瘤所致脑出血的发病率、病因和诊断方面的特点。方法收集自２０１０年５月～２０１２年４月　在我院住院的７例脑出血患者，最终都被确诊为肿瘤所致脑出血。结果７例患者均以脑出血为首发表现收入　院，出血部位位于脑叶，脑磁共振扫描可见血肿周围明显水肿，增强可见异常环形强化；其中６例经相应治疗后　出血吸收好转，１例出现全身多发转移，最终死于多脏器功能衰竭。结论肿瘤所致脑出血可见多种病因，临床　表现各异，但出血症状常会掩盖原发病症状，导致误诊，影响治疗和预后。因此，应重视病史采集和系统性检查，　密切关注患者病情变化，以达到早期诊断及早期治疗的目的。　『关键词１脑肿瘤；脑卒中；脑出血；诊断　【中图分类号】Ｒ７３９．４１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１３）２４—００７７—０２　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　７ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｂｒａｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ＤＯＮＧ　Ｌｉｐｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｒｖｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄａｘｉｎｇ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０２６００，Ｃｈｉｎａ　【ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｕｍｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｉｎ　ａｓｐｅｃｔ　ｏｆ　ｍｏｒ・　ｂｉｄｉｔｙ，ｐａｔｈｏｇｅｎｙ　ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｖｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｆｉｎａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｕｍｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｈｅｍｏｒ－　ｒｈａｇｅ　ｆｒｏｍ　Ｍａｙ　２０１０　ｔｏ　Ａｐｒｉｌ　２０１２　ｉｎ　Ｄａｘｉｎｇ　ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｅｖｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｗｉｔｈ　ｉｎｉｔｉｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌａ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｌｏｃａｔｅｄ　ｉｎ　ｌｏｂｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｒａｉｎ　ｗｉｔｈ　ｅｄｅｍａ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｉｎ　ＦＬＡＩＲ　ｓｅｑｕｅｎｃｅ　ａｎｄ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ａｎｎｕｌａｒ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｅｎ－　ｈａｎｃｅｄ　ＭＲＩ　Ｓｅｑｕｅｎｃｅ．Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ａｐｐｅａｒｅｄ　ｉｎ　ｓｉｘ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ　ｆｏｒ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｕｍｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｈａｄ　ｍａｎｙ　ｃａｕｓｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｗｏｕｌｄ　ｍａｓｋ　ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｎｄ　ｌｅａｄ　ｔｏ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅ　ｗｈｉｃｈ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｍｏｒｅ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｐａｉｄ　ｔｏ　ｈｉｓｔｏｒｙ－ｔａｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｃｈｅｃｋ　ｗｈｉｃｈ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ａｃｈｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｕｍｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｕｍｏｒ；Ｓｔｒｏｋｅ；Ｃｅｒｅｂｒｌａ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　脑肿瘤卒中是指脑肿瘤在生长过程中。因各种原因发　生出血．并侵犯周围组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出　血，严重时表现为急性颅高压。但在肿瘤早期，其出血症状　常会掩盖原发病症状，导致诊断错误，从而影响到治疗和　像学、病理学检查结果及检查时间；治疗经过、治疗期间患　者实验室检查结果；转归等。　２结果　预后。然而，由于各种原因，导致其误诊率很高，因此本文　就近１年内收住院的７例瘤卒中患者临床资料进行回顾　性分析，总结其临床特点、病因、诊断，以便能够早期发现，　早期采取措施进行干预。　１资料与方法　１．１一般资料　２．１病例特点　２．１．１病因分析本文介绍７例患者中最终确诊为胶质瘤　２例，肺癌脑转移１例，肾癌脑转移１例，绒癌脑转移１例，　恶性黑色素细胞瘤脑转移１例，间变性室管膜瘤１例。　２．１．２症状及体征所有入组患者临床症状不一，其中多数　以颅内压升高（头痛、恶心、呕吐）为主要表现（５例），有以　肢体无力起病（３例），有的伴有不同程度意识障碍（３例）。　对我院神经内科２０１０～２０１２年收入的确诊为脑肿瘤　卒中的患者资料进行收集和回顾性分析。本组共收集７例　患者，其中女４例，男３例，年龄２３～６７岁不等。　１．２纳入标准　住院期间１例出现脑出血复发，１例因为全身多发转移．最　终因多器官功能衰竭、恶液质而死亡，其余５例经治疗后　好转，后转入肿瘤科继续治疗原发疾病。　２．２影像学特点　①患者有头痛、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、感觉　异常等全脑症状或局灶性神经功能缺损症状；②入院后头　ＣＴ检查诊断为“脑出血”，最终均证实为脑肿瘤所致脑出　所有患者入院前均在急诊完成头ＣＴ扫描。ＣＴ常见表　现为相应脑叶高密度灶，周边明显水肿（封三图７），而非典　型高血压性脑出血表现（基底节区血肿形态规则，周边水　肿不明显等）。且基本都能发现原发病灶的证据（病理学检　血；③住院患者，病例资料齐全。　１．３研究方法　查、肿瘤相关指标、影像学相关检查等）。　２．３病理学诊断　对患者的病例特点进行回顾，对患者如下信息进行采　集：患者一般情况；症状、体征、既往史、发病特点；相关影　本文中人选的患者均行相关病理学检查。最终病理证　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生７７　・医学影像・　２０１３年８月第５１卷第２４期　实分别为胶质瘤、肺癌脑转移、肾癌脑转移、绒癌脑转移、　恶性黑色素细胞瘤、间变性室管膜瘤（封三图８）。　２．４治疗及转归　垂体腺瘤生长快，瘤体容易退行性变，瘤内血管增多，管壁　脆弱，瘤囊内压力增高而造成出血。有研究表明，转移癌与　原发性颅内肿瘤的出血机率几乎相等．转移癌出血以转移　性肺癌最常见　所有患者入院后均给予脱水降颅压治疗。并多次复查　头ＣＴ明确出血吸收情况，积极完善肺部ＣＴ、泌尿系超声、　因此，对于脑卒中患者，为避免脑肿瘤卒中的误诊，我　腹部电脑超声、甲状腺电脑超声等，并根据患者病情需要。　对患者进行脑活检（３例），肿瘤切除（３例）等，最终其中　６例患者治疗后神经系统症状及体征好转，后到肿瘤专科　们应该做到：①重视病史采集，如关注呼吸系统疾病症状　和体征，就会考虑到脑转移瘤可能，且转移瘤多位于大脑　皮髓质交界区　；②对于出血和肿瘤形态不易鉴别者，应在　治疗原发疾病．其中１例因多器官功能衰竭而死亡。　３讨论　从这７份病例，我们进一步学习脑肿瘤卒中的特点。　脑肿瘤卒中是指脑肿瘤在生长过程中，因各种原因发　生出血。并侵犯周围组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血．　严重时表现为急性颅高压，故得名。但在肿瘤早期，其出血　症状常会掩盖原发病症状，导致诊断错误．从而影响到治　疗和预后。脑肿瘤发生卒中者，因其临床表现难以与脑卒　中进行鉴别，常在初诊时发生误诊，进而影响到进一步的　治疗【”。　脑肿瘤卒中与脑出血的区别在于：肿瘤出血多位于脑　叶，而高血压出血多在基底节区：肿瘤出血边缘多有明显　水肿且占位效应较明显田，血肿周围为混杂密度，伴有明显　片状指压状水肿带，而高血压出血早期多较轻或没有水　肿；肿瘤出血的形态不规则或密度不均，有时瘤内可见液　平样高密度影：脑肿瘤卒中增强扫描常有强化，周围有增　强结节影，而脑出血常无强化：脑肿瘤卒中治疗后因脑水　肿减轻，症状一过性好转，后又加重，而高血压脑出血症状　稳定后病况逐渐好转。　临床上脑肿瘤卒中并不少见，研究表明，脑肿瘤卒中　占所有颅内出血的１％～１０％Ｅ３－￣，严重的颅内出血来源于脑　肿瘤的至少占１０％Ｅ６３。其中易出血的颅内肿瘤有转移瘤、恶　性胶质瘤、脑膜瘤、黑色素瘤、垂体腺瘤、少突胶质细胞瘤、　神经鞘瘤及脉络丛乳头状瘤１７］。本文中４例患者分别为胶　质瘤、肺癌脑转移、绒癌脑转移及黑色素瘤．均为常见的易　致脑出血的颅内肿瘤，但由于各方面原因．导致其误诊率　较高　。有报道㈣，以卒中起病的脑肿瘤占同期脑卒中住院　病例的７．７４％。有研究表明Ｉｌ１１，以下情况易被误诊：高龄、有　高血压病、心脑血管病史且临床症状不典型的患者：肿瘤　小，周围水肿带轻，占位效应、颅内高压不明显；患者有不　同程度脑萎缩，早期颅高压被缓冲。另外，由于老年人脑瘤　卒中病情进展快，故应提高对少见、单发、不典型病变影像　的认识，如本文两例即为不典型的出血部位或多发出血病　灶。对常合并出血的原发脑瘤，还须注意其各自的影像学　特点。对于脑转移瘤，应常规检查排除肺癌㈦。　对于肿瘤所致脑出血的病因，自然是多方面的ｌ１引：①肿　瘤内新生血管结构和形态异常；②肿瘤浸润、快速生长压　迫邻近组织造成变性、坏死使血管失去支撑被拉伸或压迫　临近血管致局部回流阻滞、压力升高而破裂出血；③肿瘤　对血管壁的直接侵袭破坏．造成压力改变致血管破裂出血　等。另外，有作者【　发现胶质瘤出血与肿瘤内毛细血管及血　管钙化密切相关，这些毛细血管行程卷曲且缺乏外在支撑　物容易诱发出血。对于瘤卒中的常见原发肿瘤和转移瘤的　研究中。Ｗａｋａｉ等旧报道垂体瘤卒中的发病率为１．５％～２７．７％．　７８中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　２４　ｈ后复查ＣＴ。有手术指征者及早手术，对于已经确诊的　病例，及时给予手术治疗是治疗脑肿瘤卒中的关键［２ｏｌ（如本　文肺癌并发脑卒中出血）。　【参考文献】　【１】苏凡凡，王利萍，刘辉．脑肿瘤卒中误诊为脑　血１５例临床分析［　ｌ陆床军医杂志，２０１２，４０（５）：１２６６—１２６７．　［２】陈星荣，沈天真，段承祥．全身ＣＴ和ＭＲＩ［Ｍ］．上海：上海医科大学出　版社．１９９３：１９９—２００．　［３】Ｂａｒｋｏｖｉｅｈ　ＡＪ，Ａｔｌａｓ　ＳＷ．Ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅａｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，１９９８，２６（６）：８０１－８０４．　ｆ４］Ｔｕｎｇ　ＧＡ，Ｊｕｌｉｕｓ　ＢＤ，Ｒ０ｇｇ　ＪＭ．ＭＲＩ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ：ｖａｌｕｅ　ｆｏ　ｖａｓｏｇｅｉｃ　ｅｄｅｍａ　ｒａｔｉｏ　ｆｏｒ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃａｕｓ帆Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３，　４５（６）：３５７—３６２．　［５］武琛，王硕，赵继宗．１０５例脑肿瘤卒中的临床诊治和病理基础『Ｊ］．　中国微侵袭神经外科杂志，２００４，９（７）：３０３—３０４．　［６］朱荣江．脑肿瘤卒中２３例临床分析ｆＪ］．中国肿瘤与康复，２００６，１３　（２）：１５７—１５８．　［７】Ｋａｎｅ　ＰＪ，Ｐａｒｔｉｎｇｔｏｎ　Ｐ，Ｒａｈａｖａｎ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉ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