慢性乙型肝炎病毒携带者的诊断和治疗

食物安全专家警告说，如果将口蹄疫病毒带到家畜市场可能会导致疾病的迅速传播（只用含口　蹄疫病毒的植物喂养）。Ｂｒ；ｎｋｈ。ｒｓｔ指出：让一个民主国家警惕这方面的威胁十分困难．在我们的　民主社会中没有危险是不可能的．你所需要做的是对于食物链的安垒提高警惕　Ｂｒｉｎｋｈｏｒｓｔ是在　联台国食物与农业组织（ＦＡ０）和世界卫生组织（ＷＨＯ）的食物安全和质量会议上发表上述言论的ｃ　（编译＊成神经管细胞瘤细胞中发现病毒蛋白　据Ｍｅｄｓｃａｐｅ　ｃｏｒｎ２胃１９日报道（原载Ｊ　Ｎａｔｌ　ＣａｎｃｅｒＩｎｓｔ　２００２；９４：２５７—２７３），研究人员在人成　神经管细胞瘤细胞中发现一种称为ａｇｎｏｐｒｏｔｅｉｎ的蛋白，属于ＪＣ病毒（ＪＣＶ）的蛋白产物。已有一些　李冰）　证据表明感染人多瘤细胞病毒的ｊｃｖ和中枢系统肿瘤的发生之间有～定联系。目前的发现（通过　在肿瘤细胞中找到ＪＣｖ基因）证明了上述的猜测。　ＫａｍｅｌＫｈａｌｉｉｌｉ医生和他的同事分析２Ｏ俪成神经管细胞瘤标本以寻找未知的基因和蛋白。同　时证实了另一个ＪＣＶ基因产物－－Ｔ一抗原的存在。作者提到１６个样本中的ｌ１例进行ＤＮＡ分　析后证实存在Ａｇｎｏ基因。２Ｏ例标本中１１例证实广泛分布未知蛋白。在一些肿瘤细胞的细胞核　中找到ＪＣＶ早期产物Ｔ一抗原，但不是所有细胞内都存在。　Ｋｈｉｉｉｌｉ指出，很多个体感染了ＪＣＶ，在动物实验中已证实这种病毒有潜在的导致成神经管细胞　瘤的可能。当分析从病人身上取来的肿瘤标本时发现肿瘤中显然存在ＪＣＶ基因组。８ｇｎｏｐｒｏｔｅ｛ｎ　是一种新的蛋白，目前我们仍然不知道它是什么。相对而言，Ｔ一抗原更有特点，且众所周知其具　有致瘤的危险。已证明Ｔ一抗原可加强病毒复制。如果病毒无限制的复制就会发展为多灶性的脑　白质病　然而，如果其复制过程的某一步被打乱就会向其它方面发展，有可能产生肿瘤。我们考虑　这种未知蛋白可能与Ｔ抗原相互作用从而使肿瘤形成的过程被激活　这些资料表明我们都携带能诱发脑肿瘤的病毒，如果针对病毒进行治疗可能会明显的影响脾　瘤生长，甚至有可能根除。Ｈｏｗ－ａｉｄＡ．Ｆｉｎｅ医生建议，显然目前的发现很有意思、但ｊｃｖ的作用不　能仅是假设，需进一步研究　其中包括大量的动物实验和ＪＣＶ存在时的肿瘤相关性脑病的研究　后．我们才可能找到病毒与肿瘤之阐的联系。　（编译　李冰）　慢性乙型肝炎病毒携带者的诊断和治疗　田庚善　ｌ诊断　发现ＨＢｓＡｇ阳性半年以上，肝功能始终正常者，可诊断为慢性ＨＢｓＡｇ携带者，如肯定有乙肝　病毒存在，也可称为慢性乙肝病毒携带者。“无症状乙肝病毒携带者”的名称不妥，因为”症状不包　括肝功能”，“无症状”不等于“肝功能正常”　“健康乙肝病毒携带者”的名称也不妥，因为大多数的　慢性ＨＢｓＡｇ携带者并不健康，有的材料认为仅１０％左右光镜下肝组织正常，其余肝组织均有程度　不等的病变，其中少数已有肝硬化。　ＨＢｓＡｇ阳性的时间一定要超过半年也很重要＋因为众所周知，成人如果初次感染乙肝病毒．其　ＨＢｓＡｇ阳性很可能是一过性，不经治疗也可很快阴转　故不能称为“慢性”携带者．用这种病人来　・　１　５・　维普资讯 http://www.cqvip.com

评价药物疗效，必然要得出错误的结论。对于在病程中，偶尔出觋一、两次转氨酶轻魇升高而最近　半年内肝功能始终正常者，一般不诊断为慢性乙肝携带者而诊断为轻型慢性乙型肝炎、但其灶理原　则摹本与慢性乙肝病毒携带者一样　２治疗　目前尚没有公认的有效治疗方法　一般认为最好进行肝脏括体组织检查，如肝脏痛变明显，则　应采取抗病毒与免疫调节药物的联舍治疗；如无明显病变或病变轻微则可暂不进行治疗、至少誓不　过｛彳强有力的抗病毒治疗　这是园为目前所有的抗病毒药物对这种呈免疫耐受状态病人的疗效均　不如对血清转氪酶升高病人的疗效。因此这些抗病毒药物不如等到血清转氡酶升高盯再用　聪这　些病人可进行定期观察：每３—６个月氇查一次肝功能，Ｂ超，ｄ０岁　上者检查胎甲球、一旦肝功能　异常再连行积极治疗。对于ｅ抗原和／或ＨＢＶ　ＤＮＡ阳性者也可探索试用一些有可能打破免疫耐　受的方法或其他可能有效的方法　如果病人不接受肝活检，也可根据病人的具体情况进行如下处理：　（１）病＾ｅ抗原阴性　ＨＢＶ　ＤＮＡ定量阴性，应复查，如结果肯定　则说明病毒只有低复制或有　可能已停止复制。放可不进行治疗，只进行定期观察　（２）病人ｅ抗原和／或ＨＢＶ　ＤＮＡ阳性。则可根据肝功能和Ｂ超，体征等推测肝越是否可能基　本正常或已有炎症和损害，如病人肝功能完全正常（ＳＡＬＴ很低），Ｂ超和体征也完全正常　则有可　能属于前者，如病人肝功能一直处于正常上限，Ｂ超提示肝脏有较明显的嚣漫性损害、体征也提示　可能有慢性肝损害，则可属于后者。　对于前着则可根据病人的具体情况（经济情况，工作情况等）暂不进行治疗，而仅进行定期观　察，也可探索试用一些打破免疫耐受舶方法或其他方法。对于后者应采取抗病毒与免疫调节药物　的联台治疗　（３）慢性乙肝携带者舶抗病毒治疗原则上不用干扰紊，特别是ｅ抗原阴性者，匿为干扰紊对这　种病人的疗效很不好　可考虑用拉米夫定，虽然它对转氨酶正常者的疗效乜不　好，但对ＨＢＶ　ＤＮＡ绝太多数还是有抑制作用的，但是拉米夫定不应当单独使用　一定耍和其他抗瘸毒药物和／　或调节免疫药物和／或其他药物合用，以希望在发生耐药株之前出现ｅ系统转换，达到停用拉米去　定后还能有持续疗效的目的，至于如何合用才能达到这～目的，目前国内外都在研究探索中。阵拄　米夫定外也可试用其他抗病毒药物，如苦参豢（注射或口服），单磷酸阿糖腺苷，膦甲酸钠、但都没有　很多经验　ｆ４）慢性乙肝病毒携带者的免疫调节治疗近年来研究很多．大都处于探索阶段　僵很值得试　用和研究　１　ｌ特异性免疫　（Ｉ）乙肝疫苗加各种佐剂　国内外的材料均说明，乙肝疫苗本身就有一定的治疗作用．其机理　尚不清楚：其中似乎Ｐｒｅ—ｓ２一ｓ疫苗较单纯的ｓ疫苗（目前国内常用的）的作用更好一些　但是　无论是哪一种　疗效均不很好，因此目前多主张联用某些免疫刺激剂，如有　、试验联用左旋眯唑涂　布剂及潘生丁等　也有＾主张联用各种佐剂，如各种细胞困子｛ＩＬ一２，ＩＩ　一１：　ＭＣＳＦ等｝卡夼菌　素，少量弗氏佐剂，ＣｐＧＤＮＡ（一种细菌ＤＮＡ片段，能够增强Ｔｈｌ免疫，诱生Ｃ＇Ｉ’Ｌ及　Ｆｈｌ型细胞匿　子），单磷酸脂质Ａ（ｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈｙ］Ｌｉｐｉｄ　Ａ），ＱＳ２１（Ｑｕｉｌ　Ａ皂甙衍生物）等。如有＾试验联用卡介苗　紊及小量完全弗氏佐剐，有人试验联用ＩＬ一２及ＭｅＳＦ等。　・】６・　维普资讯 http://www.cqvip.com

（２）疫苗＋乙肝免疫球蛋白每单位剂量中台６０　ｇ和３８ｔ＊ｇＨＢＩＧ，以氢氧化铝为佐剂．每３周　报告比较多的是Ｔｈｅｒａｄｉｇｍ—ｒｍＶ（又名ＣＹ１８９９），即乙肝疫　肌注１次．共３次。其作用机理尚不清楚．也值得试用　３）有Ｔ细胞表位的乙肝疫苗苗加一个ＣＴＬ表位（来自核心抗原ａａ１８—２７），一个Ｔｈ表位（来自破伤风类毒索ａａ８３０—８４３）及两　个分子的棕榈酸。这种疫苗在健康人身上，能引起强的与急性乙肝时类似的ＣＴＬ应答：但在慢性　乙肝病人身上，这种应菩却很弱，ｉ临床效果也不很好。从动物实验看来，如果再加上ＰＡＤＲＥ　Ｈ’１　Ｌ　表位则有可能打破免疫耐受。　ｃ４）ＤＮＡ疫苗　即将ＨＢＶ的基因片段插入质粒中，注射人人体，使乙肝抗原在体内自午亍表　达。这种方法既可诱生体液免疫又可诱生细胞免疫，故可能有治疗作用。动物实验显示，此种疫苗　有可能打破免疫耐受，目前国内外正研究中。　１　２非特异性免疫　一般认为非特异性免疫对治疗慢性ＨＢＶ感染可能没有作用，但胸腺肽ｎ１对慢乙肝有一定治　左旋蛛唑是古老的细胞免疫增强剂，但口服不良反应较大，其涂布剂可　卡介苗也是古老的免疫增强荆，但只能皮内注射，一旦注人皮下，即可　疗作用，提示非特异性免疫对治疗慢性ＨＢＶ感染也可能起一定作用。　ｃ１）左旋咪唑涂布剂（２）卡介苗及卡舟苗素减少其不良反应而保留其增强免疫的作用，近年来应用较多，可能有一定疗效　发生寒性脓疡。为克服这一缺点．有人倡用卡介苗索　但其疗效尚需进一步研究。　（３）胸腺肽ｅｌ（日达仙）及国产胸腺肽　日达仙对幔乙肝有一定疗效。有的国产胸腺航含有　）％左右的ａＩ，故有人认为应用大剂量（１６０—２００ｍｇ），也可取得类似日达仙的疗效；　（４）细胞介素类如ＩＬ一２．ＩＬ一１２等。　（５）其他　如真菌多糖类，值得进一步研究　（６）有＾认为口服潘生丁可能有诱生于扰素的作用，也需要进一步证实。　有人担心，应用免疫调节治疗会不会　ｊ起病情恶化，当然这是可能的，应用于扰素也会出现这　种情况，因此应当密切观察。一般认为如只有血清转氨酶的轻一中度升高．而病＾一般情况良好．　则可能是有效的一种表现，可在密切观察下，继续治疗，但如出现黄疽和／或明显的霄肠遭症状，则　应马上停药井积极处理　但是，晟近也发现有的免疫困子，如：ＩＬ一２，ｔＦＮ一７也可通过非细胞溶解　机理而清除乙肝病毒，因此看来，免疫调节治疗也不一定会引起病情的恶化　总之，目前看来，无论是慢乙肝还是慢性乙型病毒携带者的治疗都必须采取综合治疗　至于如　何综台才能取得最好的疗效，特别是比较便宜的综台疗法需要大家共同努力探索。　参考文献　ｌ　Ｖ￣ｒａｉ　ｃＩｅａＴａｎｃ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｄ￣ｓｔｎａ￣ｆｉｏｎ　ｏ｛ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｃｅｌｌｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｃｕｔｅ　Ｈｔ３Ｖ　ｉｎ￣ｅｃｆｉｏｎ　Ｌ　Ｇ　Ｇｕｉｄｏｒｔｉ，Ｒ　Ｒｏｃｈｆｏｒｄ．ｉ　Ｃ　Ｌ　ｕｎ￡　Ｈ　ａ．　ｉｅｎｃｅ　２８４：８２５，ｌ９９９　（．　：　Ａｉ￣ｅｒｅｄ　ｈｄｐｅｒ　Ｔ　Ｊｙｍｐｈｏｃ　ｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　Ｂ、ｉｒｅｓ　ｉｎｆｅｃ　ｖｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｒｎｉｅ　ｉｎ　ｒｅ　ｌｍ　ｔｈｅ：ａｐｅｕｔｉｃ￣＇ａｃｃｉｒｉａｒｉｏｎ　ｉｎ　ｈｕｍａｎｓ　Ｂ　Ｄ　Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎ．Ｊ　Ａｌｅｘａｎｄｅｒ。Ｃ　Ｃｒｉｍｉ　ｅｔ　ａｌ　Ｊ　ｌｍｍｖｎｏｌｏｇ５　１６２：３０８８．１９９９　ｊ　Ｏｖｅｒｃｏｍｉｎｇ　Ｔ　ｃｅｌｌ　ｒ．ｏ］ｅｒａｒｔｃｅ　ｒｏ　ｈｅｐａｔｉｚｉｓ　Ｂ　ｖｉｒｔ￣ｓｕｒｆａｃｅ　ａｎｔｉｇｅｎ　ｉｎ］＇ｔｅｐａｔｉ　Ｔｉｓ　Ｂ　Ｖｉｒｕｓ～ｔｒ　Ｉｔｓｇｅｎｉｃ　ｔ２１ｉｃｅ　Ａ　Ｄ　ｅｌ：。　ｋ）ｓｅｒｏｆｆ．ｊ　Ｓｉｄｎｅｙ　ｅＴ　ａＩ　Ｊ　ｌｍｎ－ｍｎｏｌｏｇ）１６６　１３８９．２００１，　［ｍ．ｍｕａｏｒｈｅｒａｐｙ。ｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　Ｂ　ｂｙ　ａｎｔｉ　ＨＢＶ　ｖａｃｃｉｎｅ：｝ｒ０ｍ　ｐｒｅｓｅｎｔ　１＂ｏ｝ｕｔｕｒ　Ｍ　Ｌ　Ｍｉｃｈ　ｅＩＳ　Ｐ。１．Ｃ　Ｂｒｅｃｈ。ｔ　．ｅ　ｃ　ａｉ　Ｖａｃｃｉｎｅ　１９　２３９５．２００１　Ｉ７　维普资讯 http://www.cqvip.com

作者介绍：　田庚善北京大学第一临床学院教授，原中华医学会传染病与寄生虫学会第二、三届主任委员　原卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会副主任，原中华内科杂志副总编。　肝硬化难治性腹水治疗现状　廖慧钰　罗晓岚　难治性腹水（Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ￣ｃｉｔｅｓ．ＲＡ），又称顽固性腹水，是指膜水大量，虽经积极的内科综台治　疗仍无效者。根据Ａｒｒｏｙｏ等对ＲＡ重新修订的诊疗标准，ＲＡ系指下列情况：对利尿剂有抵抗，即　利尿剂用至高剂量（安体舒通４００ｒａｇ／ｄ，速尿１６０ｍｇ／ｄ）持续４天，体重不减轻或减轻甚微（（０　２ｋｇ／ｄ）．以及尿钠排泄＜５０ｍｍｏＬ／ｄ者；或出现利尿剂所致的并发症，如肝性脑病、低钠血症及氮质　血症（血清肌酐舍量升高）而阻止其进一步应用者；经治疗腹水减少或消退，于４周内腹水迅速再募　集者　肝硬化鼹水系由于门静脉系统两端毛纽血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡，驱使淋　巴液漏八腹腔所致，这是腹水形成的基本原囡，即局部因素；肝硬化门脉高压所致的全身血流动力　学变化，激括交感神经系统、肾素一血管紧张索一醛固酮系统　引起肾功能异常，最终导致钠、水漕　留与高动力循环，这是促进、维持及加重腹水的因素．即垒身因素。随着肝病进展局部因素与全身　因素相互联系、相互作用，形成恶性循环，而成为难治性膜水。ＲＡ虽占肝硬化腹水的５—１０％．但　其预后极差。据报道，六个月内病死率为５０％，１２个月达７５％，如果对ＲＡ积极进行综台防浩，能　够明显延长患者生存期并提高其生括质量。有关ＲＡ治疗可从以下几个方面考虑。　一基础治疗　（一）卧床休息：卧床不仅对肝病恢复有利，且可使屎钠排出量及肌酐清除率明显增加因而　肾　素一血管紧张素一醛周酮系统（ＲＡＡＳ）作用下降．增加襻利尿剂反应，故应让ＲＡ患者尽量卧床休　息：　（二）限钠限水治疗：虽然体内钠潴留与腹水形成有密切关系，但过度限钠会影响患者食欲而　导致营葬不良及低蛋白血症，不利于疾病恢复。有学者提出限钠标准以摄人铺与尿排出钠平衡为　宜　观察体内钠的平衡状况可以监测２４小时尿液中钠的排泄量、尿钠／尿钾的比例以及体重的变　化＝如果尿钠排除量＞５０ｍｍｏｌ／ｄ，尿钠／尿钾比值＞１，而体重反而增加，提示摄入钠量＞　８８ｍｍｏｌ／ｄ，应限制钠的摄入。１ｇ食盐（ＮａＣＩ）约含１７ｍｍｏ［钠离子相当于６０ｒｅｔｏｏｌ钠　在此强调要　根据具体情况适当限钠。对有严重的稀释性低钠血症者（血钠＜１２５ｍｍｏ］／Ｌ）需限制水的摄人　ｊ　～７００ｍｌ／ｄ。　（三）加强支持治疗：定期静脉输注鲜血浆白蛋白对改善肝功能、提高胶体渗透压及促进腹水消　退是非常重要的措施。　・ｌ８