氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉应用于小儿手术的临床分析

氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉应用于小儿手术的临床分析

目的比较研究氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉和氯胺酮全麻之于小儿手术的临床疗效。方法80例择期实施的小儿手术且无手术禁忌证患儿随机分为两组各40例，分别施行氯胺酮全麻（对照组）和氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉（复合麻醉组）。结果两组在术中各时间点动脉压和心率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；复合麻醉组在氯胺酮总剂量、术后清醒时间、术后不良反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。结论氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉的临床效果显著优于氯胺酮全麻，氯胺酮复合骶管麻醉是小儿手术行之有效且安全的麻醉方式。

标签：氯胺酮；小儿手术；骶管麻醉氯胺酮麻醉给药简便、起效快、安全且兼具镇静和镇痛的作用，因而是小儿手术常用的麻醉方式，但是在小儿手术的临床实践中，氯胺酮使用量过大，患儿术后易产生不良反应和并发症。骶管麻醉具有麻醉效果确切、安全简便且应激反应小等优点，但小儿的不合作性阻碍了骶管麻醉在小儿手术中的直接应用。本研究就2009年以来采用氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉应用于小儿手术进行总结，以探讨该麻醉组合的临床疗效和实践经验，报道如下。1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月~2011年10月择期实施下腹部手术患儿共80例，男54例，女26例，年龄3~6岁。手术类别包括疝修补术、阑尾切除术、腹股沟斜疝手术、包皮环切术、睾丸固定术等。术前检查显示均无血常规和凝血异常，无手术禁忌，无严重肝肾疾病史及药物过敏史，ASA分级Ⅰ级。80例患者随机分为氯胺酮全麻组（对照组）和氯胺酮-骶管麻醉复合麻醉组（复合麻醉组），每组40例。两组患者在年龄、体重、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2麻醉方法全部患者术前禁饮食至少6 h,麻醉前0.5 h肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。患儿入室后，均肌肉注射氯胺酮5 mg/kg,实施基础麻醉，开放静脉通路，鼻导管低流量吸氧，保持呼吸道通畅。对照组患儿在开始切皮后以氯胺酮2 mg/kg以静脉注射间断维持麻醉，术毕前5～10 min停药。复合麻醉组患儿常规取左侧卧位，用7号针头行骶管穿刺成功后，回抽无血液或脑脊液，注入已配好的局麻药3～5 ml，观察3～5 min，若无局麻药中毒或全脊麻征象，注入足量局麻药。局麻药浓度如下：体重≤15 kg者，局麻药为0.8%利多卡因和0.3%布比卡因的混合液；体重>15 kg者，局麻药为1.0%利多卡因和0.3%布比卡因的混合液。给药体积为1 ml/kg。

1.3监测和观察指标常规监测心电图、心率（HR）、收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。若SpO2小于95%,则给予辅助呼吸。观察并记录患儿氯胺酮最终使用量、术中疼痛程度/镇痛效果、术中术后不良反应及并发症以及氯胺酮基础麻醉实施后5 min （T1）、手术开始时（T2）、手术开始10 min （T3）、手术结束时（T4）各时间点动脉压和心率。

1.4统计学处理应用SPSS软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1两组在各时间点的血流动力学比较两组患儿在各时间点的血流动力学变化如表1所示。对照组和复合麻醉组平均动脉压（MAP）在手术过程中均控制在所需水平（60～65 mm Hg），差异无统计学意义（P>0.05）；但相比较于对照组，复合麻醉组的MAP在手术中过程相对比较稳定，波动不大。对照组和复合麻醉组心率（HR）在手术开始后，均能保持在较平稳的状态，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2氯胺酮最终使用量、术后清醒时间、术后不良反应两组患儿的氯胺酮最终剂量、术后清醒时间、术后不良反应及并发症如表2所示。复合麻醉组氯胺酮剂量、术后清醒时间和术后不良反应例数显著低于对照组。

表1两组在各时间点的血流动力学比较（x±s）时间点平均动脉压（MAP，mm Hg）心率（HR，次/min）对照组复合麻醉组对照组复合麻醉组T0（术前）81.3±6.780.7±5.276.7±5.776.3±6.1T168.9±1.968.2±2.979.6±5.873.8±5.9T262.0±2.661.9±2.778.2±6.376.7±5.2T364.1±3.162.1±2.274.7±5.679.1±7.5T460.6±3.963.2±2.175.2±5.979.9±5.7表2两组氯胺酮最终剂量、术后清醒时间、术后不良反应比较组别例数平均体重（kg）氯胺酮剂量

（mg/kg）术后清醒时间

（min）术后不良反应n（%）恶心呕吐躁动精神症状对照组4018.41±3.4213.36±6.7656.9±10.39（22.5）21（52.5）6（15.0）复合麻醉组4017.97±4.725.08±0.21*34.1±6.9*3（7.5）*3（7.5）*1（2.5）*注：和对照组比较，*P＜0.053讨论氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的麻醉药，对各器官毒性作用小，对呼吸影响轻微，可以重复用药，因而广泛应用于小儿麻醉［1］。但是小儿脂溶性较高，对麻醉药品的耐受量因而变大，这就导致氯胺酮的使用剂量容易过大［2］。因此，小儿手术中单纯应用氯胺酮进行全身静脉麻醉（如对照组），与复合麻醉组比较，氯胺酮总剂量明显加大，术后清醒时间以及术后不良反应的发生率明显增加，严重影响患儿术中的安全性以及术后的康复，从氯胺酮的药理基础来分析，主要原因有以下这些：小儿的机能特点，可导致氯胺酮使用量过大，而过大的氯胺酮，可造成明显的呼吸抑制，可使患儿唾液分泌增多，易造成呕吐、窒息，可使咽喉反射不消失，从而产生喉痉挛及支气管痉挛。术后，患儿由于疼痛刺激及麻醉过浅，可产生躁动、呼吸抑制及气管痉挛等不良后果。此外氯胺酮对内脏镇痛效果差，无肌松作用，不能抑制内脏牵拉反射，且氯胺酮的代谢产物有药理活性，易蓄积，可使苏醒期延长［1,3］。为了减少氯胺酮用量，小儿麻醉中常需复合其他的麻醉方式，以增强麻醉效果，消减氯胺酮副作用，减少不良反应。小儿骶管解剖标记清楚，操作简单，仅需向骶管内注入少量局麻药，便可沿硬膜外腔向胸部扩散。其阻滞平面可达T6水平［4］。本研究中的复合麻醉组，在氯胺酮基础麻醉基础上加用骶管麻醉，小剂量的氯胺酮可解决小儿不合作性导致骶管麻醉难以在小儿手术直接实施的技术难点，同时可辅以镇痛，因为氯胺酮

剂量较小，可避免氯胺酮的副作用，有利于患儿术后恢复。并且，骶管阻滞由于镇痛完善，肌松效果好，减少了全麻药用量，术后苏醒快，术后镇痛时间延长，大大减少了苏醒期精神症状，这进一步证实了文献报道的现象［2,3,5］。总之，氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉，氯胺酮用药量明显减少，术后清醒时间明显缩短，术后不良反应发生率明显减少，血流动力学也无明显变化。因此氯胺酮基础麻醉复合骶管麻醉的临床效果显著优于氯胺酮全麻，氯胺酮复合骶管麻醉是小儿手术安全有效的麻醉方式。参考文献

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