《爆破作业项目许可审批表》
申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 设计 施工 方案 设计人 审核人 批准人 许可证编号 法定 爆代表人 破技术 作负责人 业单项目技术 位 负责人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 设计施工单位 姓 名 ...... ...... ...... ...... 许可证编号 ...... ...... ...... ...... 公民身份号码 ...... ...... ...... ...... 姓 名 年 月 日 至 年 月 日 共 天 许可证编号 安全评估单位 公民身份号码 安全监理单位 治安保卫 姓名 负责人 电话 种类 爆破 工程 技术 人员 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 爆 破 员 安 全 员 保 管 员
安全评估 姓名 单位参加 本项目的 爆破作业 人员名单 ...... 安全监理 单位参加 本项目的 爆破作业 人员名单 姓名 方位 安全警戒 距离 ...... 仓库编号 1 2 ...... 许可证编号 ...... 许可证编号 被保护对象名称 ...... 性质 ...... 储存品种 ...... 公民身份号码 ...... 公民身份号码 核定安全距离(m) ...... 核定储存量 ...... 我对申报的所有材料的真实性负责。 申请单位 法定代表人声明 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 经办人签名： 设区的市级 公安机关审批意见 审批人签名： （签发机关印章） 年
年 月 日 备注
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