（此联留任课老师）
学生 姓 名 年 级 专业、班级 基本 信息 联系方式 请假 月 日第 大节 — 月 日第 课程 请假 年时间 大节 请 假 事 学生签名： 由 学 工 部 审 批 签 章： 备注 如有疑问请致电辅导员 辅导员电话： ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 四川大学华西临床医学院学生请假条
（此联留学工部）
学生 姓 名 年 级 专业、班级 基本 信息 联系方式 请假 年 月 日第 大节 — 月 日第 课程 请假时间 大节 请假 如离校，填写外出地址： 事由 赴 省 市 （单位） 学生签名： 四川大学华西临床医学院学生请假条
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