脑血管病早期预警和微创干预项目
脑卒中高危人群风险评估表
（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版> 一、档案信息
1.1基本信息 医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日 性别：□男 □女 民族： 族 身份证号： 社区：□城市 □农村 筛查员: （联系电话： ） 质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息 姓名： 婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人年均收入：□5千元以下 □5千-1万元 □1万-2万元 □2万元以上 主要医疗付费方式： □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上 1.3通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 电话： 主要联系人姓名: 手机： 邮编： 邮编： 电子邮箱（可选项）： 与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人电话： 二、初筛信息
高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约现测血压（□左侧 □右侧）：收缩压SBP 是否服用降压药： □有 □无 1 □□□(mmHg) / 舒张压DBP □□□(mmHg) □无 □未知 □□□□年（按整数计） □无 血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L) ： □有 2 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约是否服用降脂药： □有 □无 异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低 糖尿病：□有 □无 □□□□年（按整数计） 3 4 5 确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约是否服用降糖药： □有 □无 □□□□年（按整数计） 心房颤动（房颤）：□有 □无吸烟史： □有 □无
6 7 8 明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是 身高: □□年（按整数计）， 平均吸烟____支/天 若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天 若正在吸烟，吸烟史□□□cm 体重:□□□.□ kg BMI: □□.□ kg/m□其他亲属 □否 2 （BMI=体重/身高2） 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是 □否 脑卒中家族史 □有 与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □无 既往脑卒中： □有 是否住院： □是 □否 □无 Ⅰ 缺血性发作次数： 出血性发作次数： □1次 □2次 □≥3次 □1次 □2次 □≥3次 □□□□年□□月□□日 末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日 首次发作或确诊时间既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有 Ⅱ □无 既往TIA发作次数： □1次 □2次 □≥3次 初筛结果 （系统生成） □□□□年□□月□□日 末次TIA发作或确诊时间： □□□□年 □□月□□日 风险分级 □脑卒中 □TIA 首次TIA发作或确诊时间： 危险标识 管理分级 □n≥3高危 □中危 规范化管理 强化管理 □低危 健康管理 三、复筛信息
（此部分内容针对脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群） 3.1既往病史 其他心脏病（可多选） □有 □无 □冠心病 □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □甲亢性心脏病□先天性心脏病 □心肌病 □其他类型心脏病 3.2家族史 冠心病 （可多选） □有 □有 □有 □有 与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □无 高血压 （可多选） □无 □无 □其他亲属 □其他亲属 □其他亲属 □其他亲属 糖尿病 （可多选） 高脂血症 （可多选） □无 3.3 其他生活方式 饮酒习惯 □有 □无 □经常饮（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次） □偶尔饮 饮酒史：大约□□年（按整数年计）
□口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5天/周 □≤2天/周） 吃水果（□≥3天/周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周 □很少或偶尔喝） 膳食习惯 口服避孕药/绝经后服用雌激素(仅限女性填写) □有 □无 □避孕药 □雌激素 服用规律性：□经常 □偶尔 □从未 四、近2周用药信息
服药用途 药品种类 药品名称（化学名称） 4.1降压 4.2降糖 □利尿药 □钙拮抗剂 □β受体阻滞剂 □ACEI □ARB □其他 □格列奈类 □α-糖苷酶抑制剂类 □双胍类 □格列酮类 □胰岛素 □其他 □他汀类 □贝特类 □烟酸类 □树脂类 □胆固醇吸收抑制剂 □其他 □ 维生素K拮抗剂 □ 增加抗凝血酶活性 □ 凝血因子抑制剂 □其他 □环氧化酶1抑制剂 □ADP受体拮抗剂 □抑制血小板磷酸二酯酶 □其他 4.3降脂 4.4抗凝 □华法林 □普通肝素 □水蛭素 □低分子肝素 □达比加群 4.5抗血小板 4.6降同型半胱氨酸 4.7中药治疗 □中成药 □阿司匹林 □氯吡格雷 □双嘧达莫 □西洛他唑 □叶酸 □VitB12 □VitB6
□汤药 4.8其他药物
五、体格检查信息
腰围: ___ cm 臀围: ___cm 脉搏_____ (次/分) 心律: 心脏听诊： □整齐 □不齐
六、实验室检验信息
检查时间：类型 6.1血糖 □□□□年□□月□□日 检查指标 6.1.1空腹血糖GLU 6.1.2糖化血红蛋白HbA1c 6.2.1甘油三酯TG 6.2.2总胆固醇TCHO 6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 6.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院 6.2血脂 6.3同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展) _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ 七、检查信息
数值 单位 mmol/L % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L μmol/L □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ □↑/□正常/□↓ 标识 7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目） 检查时间：□□□□年□□月□□日 检查结果： □异常 □未见异常 □房颤 □缺血性改变 □左心室肥厚 □其他诊断，请详述 检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院 7.2颈部血管超声 检查结果：检查时间：□□□□年□□月□□日 □全部正常 □任一部位有异常（可多选） 异常项目 检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院 责任病灶部位 异常类型 内膜IMT 左侧 颈总 右侧 颈内 颈总 窦部 颈内 增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是) 数量 形态(1=不规则,0=规则) 斑块 溃疡(1=有,0=无) 回声(1=强回声,2=中等回声, 3=低回声,4=混合回声) 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; □ □ □无(n=0) □单发（n=1）□多发（n≥2） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 窦部 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） 支架术（CAS） 支架术后再狭窄 内膜剥脱术（CEA） CEA术后再狭窄 术后：□□年□□个月 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） 术后：□□年□□个月 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 八、mRS评分
评估时间: □□□□年□□月□□日 （改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写） 第 □□ 评分 选项 评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院 评分值 □完全无症状 □尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 □轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 □中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 □重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 □严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 mRS得分
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