急-诊-患-者-就-诊-登-记-本

塔温敖宝镇中心卫生院

塔温敖宝镇中心卫生院急诊患者就诊记录 时间 序日期 （×时 ×姓 名 号 分） 性年别 龄 工作单位或家庭住址 症状体征 接诊 护士 接诊 科室 接诊 时间 诊断及 处置情况 医生 签字 患者 去向 注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室 科室：__________

门 诊 患 者 就 诊 登 记 本

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日期 患者姓名 性年别 龄 职业 工作单位 或家庭住址 门 诊 患 者 就 诊 登 记 本 初复联系电话 症状体征 诊 诊 诊断 处置 接诊医师 科室：__________

死 亡 病 例 讨 论 记 录 本

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科室： 病区： 主 持 人 病 案 号 记 录 人 死亡患者姓 讨论地点 死亡患者年 讨论时间 主管（经治）医师 名 参加人员 病例汇报： 龄 讨论意见： 科室：__________

疑 难 病 例 讨 论 记 录 本

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疑 难 病 例 讨 论 记 录

科室： 病区： 主 持 人 记 录 人 讨论地点 讨论时间 病 案 号 参加人员 病例汇报： 患者姓名 患者年龄 经治（主管）医师 讨论意见： 科别：_____________

医 师 交 接 班 记 录 本

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交 接 班 记 录

科室： 病区： 交班 年 月 日 交班 时 分 日期 时间 交班人 接班 年 月 日 接日期 班 时 分 接班人 时间 原有 病人数 现有 出院 病人 人数 数 交 班 记 录 新入 院人数 病危 人数 病重 人数 手术 人数 ICU 人数 接 班 记 录

医 师 外 出 会 诊 登 记 本

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医师外出会诊记录 外 院 请 会 诊 情 况 请会诊医院名请会诊专业患者 会诊 请会诊 会诊 会姓名 派 出 专 家 会 诊 情 况 专业 职称 派出 会会诊完成情况 称 （或科室） 姓名 类型 时 间 费用 诊 手续 时间 诊 回执

邀请院外专家会诊登记本

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邀请院外专家会诊记录 邀 请 外 院 专 家 会 诊 情 况 被邀请会诊医被邀请专患者 会诊 请会诊 会诊 会姓名 来 院 专 家 会 诊 情 况 专业 职称 会诊会诊 会诊完成情况 疗机构名称 业（或科室） 姓名 类型 时 间 费用 诊手续 时间 回执

检验科危急值报告登记本

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“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条 “危急值”是指检验结果及正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最

佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条 “危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果及第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集及送检等环节是否正常，如果认为该结果及患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

检验项目危急值及临床意义 检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 血糖 +生命警戒线低值 ≤2.8mmol/L 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 生命警戒线高值 ≥6.2 mmol/L 危险性 正常参考值 肾功能 糖代谢 心肌标志肌红蛋白 物 肌钙蛋白 血红蛋白 血常规 白细胞 血小板 PH 血气分PCO2 析 PO2 ＞3.5 mmol/L ≥160 mmol/L ≥530umol/L 急性肾功能衰竭 ≥35.7mmol/L 成人≤成人≥糖尿病酮症酸中2.8mmol/L 缺糖性神经症状、低血糖性22.2mmol/L 毒、高渗性非酮症新生儿≤昏迷 新生儿≥糖尿病昏迷 1.6mmol/L 16.6mmol/L 110.0 ug /L 急性心肌梗死 1.5 ug/L 急性心肌梗死 ＜50 g/L 急性大量失血或严重贫血 急性白血病，严重感＜0.5×109 /L 高度易感染 ≥30×109 /L 染 血液病患者有可能引发致命 ＜1.0×109 /L 性感染 普通患者有引发致命性感染 ＜2.0×109 /L 的可能 严重出血倾向；临床输注血小 ≤30×109 /L 板阈值 ＜7.2 酸中毒 ＞7.5 碱中毒 ＜20 mmHg 急性呼吸衰竭 ＞50 mmHg 急性呼吸衰竭 ＜50 mmHg 急性呼吸衰竭 ≤1.75 mmol/L 低血钙性手足抽搐 ≤120 mmol/L 低渗状态 呼吸肌麻痹、心律 失常 甲状旁腺危象 高渗状态 凝血酶原时间 凝血功活化部分凝血酶原 能 时间 9 血小板 ＜100×10/L DIC 细菌培法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性 养 阳性 其他 HIV 注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

＞30s ＞70s DIC 检验科危急值报告登记表

专业组 负责人 患 者 信 息 日期 患者 住院姓名 号 病区 床号 检验 项目 标本接收时间 实 验 室 操 作 结果 操作人签字 审核人签字 复核结果 复核人签字 报告 时间 临床联系 结果及临床是否一致 分析 原因 标本处理 接电话人姓名

注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。

科室

临 床 科 室 危 急 值 记 录 本

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“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条 “危急值”是指检验结果及正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条 “危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果及第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集及送检等环节是否正常，如果认为该结果及患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

检验项目危急值及临床意义

检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 +生命警戒线低值 ≤2.8mmol/L 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 生命警戒线高值 ≥6.2 mmol/L ＞3.5 mmol/L 危险性 正常参考值 呼吸肌麻痹、心律失 常 甲状旁腺危象 ≤1.75 mmol/L 低血钙性手足抽搐 ≤120 mmol/L 低渗状态 ≥160 mmol/L 高渗状态 ≥530umol/L 肾功能 急性肾功能衰竭 ≥35.7mmol/L 成人≤成人≥糖尿病酮症酸中毒、 2.8mmol/L 22.2mmol/L 缺糖性神经症状、低血糖性糖代谢 血糖 高渗性非酮症糖尿病新生儿≤昏迷 新生儿≥昏迷 1.6mmol/L 16.6mmol/L 110.0 ug /L 急性心肌梗死 心肌标肌红蛋白 志物 肌钙蛋白 1.5 ug /L 急性心肌梗死 血红蛋白 ＜50 g/L 急性大量失血或严重贫血 ＜0.5×109 /L 高度易感染 ≥30×109 /L 急性白血病，严重感染 有引发血液病患者致命性感 ＜1.0×109 /L 白细胞 染可能 血常规 普通患者有引发致命性感染 ＜2.0×109 /L 的可能 严重出血倾向；临床输注血小9 血小板 ≤30×10/L 板阈值 PH ＜7.2 酸中毒 ＞7.5 碱中毒 血气分 PCO2 ＜20 mmHg 急性呼吸衰竭 ＞50 mmHg 急性呼吸衰竭 析 PO2 ＜50 mmHg 急性呼吸衰竭 凝血功凝血酶原时间 ＞30s DIC 能 活化部分凝血 酶原时间 9 血小板 ＜100×10/L ＞70s DIC 细菌培法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性 养 阳性 其他 HIV 注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

临床科室检验检查危急值记录

患 者 信 息 日期 患 者 住院号 姓 名 床 检验检查项号 目 结 果 报告人 姓名 报告 时间 科 室 登 记 值班人 签字 主管医主管医师处理师签时间 字 备注 处理结果

院长医疗质量查房记录本

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院长医疗质量查房记录

查房时间 参加人员： 查房内容： 查房地点 记录人 医 疗 质 量 检 查 记 录 本

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检查时间 参加人员： 检查内容： 检查科室 医疗质量检查记录 记录人 主持人 存在问题： 改进措施： 科室：__________

科室质量安全控制记录本

科室： 病区： 时 间 责任人 塔温敖宝镇中心卫生院

科 室 质 量 安 全 控 制 记 录

质控人员 科主任签名 质控指标和标准： 质控实际情况： 改进措施： 反馈情况： 效果跟踪： 注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准