XXX XXX-BREF: A Brief Quality of Life Assessment
Please provide the following personal n: 1.Gender: XXX 2.Age: 3.Date of XXX
4.Highest level of XXX's degree 5.Marital status: XXX
6.Are you currently ill。Yes/No
7.Do you have any health problems currently? 8.What is your n。XXX XXX:
XXX your quality of life。health status。and daily XXX to the best of your ability。If you are unsure how to XXX。choose the response that is closest to your true feelings.
XXX standards。desires。or XXX.
For example: Can you get the support you need from others? XXX 1 2 3 4 5
Please mark the appropriate box to indicate how often you received the support you needed from others in the past two weeks。If you mostly received the support you needed。mark \"4\"。If you never received the support you needed。mark \"1\".
Read each XXX and choose the response that best XXX.
1.(G1) How would you rate your quality of life? XXX nor good/Good/Very good 1 2 3 4 5
2.(G4) Are you satisfied with your health? XXX 1 2 3 4 5
XXX.
3.(F1.4) XXX to do what you need to do? XXX 1 2 3 4 5
4.(F11.3) Do you need medical help to carry out your daily activities?
XXX 1 2 3 4 5
5.(F4.1) Do you find pleasure in your daily life? XXX 1 2 3 4 5
6.(F24.2) Do you feel that your life has meaning? XXX 1 2 3 4 5
7.(F5.3) XXX when you need to?
XXX 1 2 3 4 5
8.(F16.1) Do you feel safe in your daily life? XXX 1 2 3 4 5
9.(F22.1) Is your XXX good health? XXX 1 2 3 4 5 XXX.
10.(F2.1) Do you have enough XXX everyday life? XXX 1 2 3 4 5
1.您认为自己的外貌如何？
根本不好看，很少好看，一般般，大多数好看，完全好看。
2.您的经济状况是否充足？
根本不够用，很少够用，一般般，大多数够用，完全够用。
3.您是否觉得自己得到了足够的信息？
根本不齐备，很少齐备，一般般，大多数齐备，完全齐备。
4.您是否有足够的休闲活动机会？
根本没有机会，很少有机会，一般般，大多数有机会，完全有机会。
5.以下是关于过去两周中您在日常生活各个方面的满意程度的问题：
6.您的行动能力如何？
很差，差不好也不差，好，很好。
7.您对自己的睡眠情况满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
8.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
9.您对自己的工作能力满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
10.您对自己满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
11.您对自己的人际关系满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
12.您对自己的性生活满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
13.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
14.您对居住地的条件满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
15.您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
16.您对自己的交通情况满意吗？
很不满意，不满意，既非满意也非不满意，满意，很满意。
17.以下是关于过去两周中您经历某些事情的频繁程度的问题：
18.您是否有消极感受？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）
没有消极感受，偶尔有消极感受，时有时无，经常有消极感受，总是有消极感受。
此外，还有一个关于家庭摩擦对您生活影响的问题： 101.家庭摩擦是否影响您的生活？
根本不影响，很少影响，一般般，有比较大影响，有极大影响。
您的食欲如何？很好、好、不好、很差？
如果您综合考虑生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面，您会给自己的生存质量打多少分？（满分为100分）
请问您是自己填写这份调查表还是在别人的帮助下完成的？填写这份调查表花费了多长时间？（）分钟
如果您有任何建议，请告诉我们。感谢您的帮助！
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