以化疗为主综合治疗进展期胃癌543例

实用医药杂志２０１０年Ｏ３月第２７卷第０３期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｎｎ．Ｖ　ｏｌ　２７．２ｏｌＯ一０３　Ｎ０．０３　・２１３－　临床研究　以化疗为主综合治疗进展期胃癌５４３例　韩少荣，王宝成，毕经旺，史　杰，狄剑时，胡君莉，５，ｌ英新　【关键词］进展期胃癌；化学治疗；中位生存期；生活质量　【中图分类号】Ｒ７３４．２；Ｒ７３０．５３　【文献标识码】Ｂ　饮食量ｂ、能做到日常的正常活动Ｃ、无明显吞咽困难ｄ、体　进展期胃癌（ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．ＡＧＣ）由于已存在　腹腔内播散和／或远处转移，大多数患者失去根治的机会，姑　息性手术对于ＡＧＣ的整体疗效作用有限Ⅲ。随着认识的提高　和观念的改变，以化疗为主的综合治疗模式逐渐形成，ＡＧＣ　的生存期和生活质量有所改善。本文利用笔者所在医院建立　的医院病案检索系统的数据库资料，分析１９９８一Ｏ１～２００９—０１　笔者所在医院５４３例可评价进展期胃癌患者的临床病理因　素及在综合治疗模式下的近期疗效、中位生存期和生活质　量，为临床提供有益的参考。　１资料和方法　１．】　一般资料通过笔者所在医院运行的医院数字化病案　检索系统直接检索１９９８—０１～２００９—０１的胃癌患者出院病历，　检索结果导出采用Ｍｉｃｒｏｓｏｆｔ　０ｍｃｅ　Ｅｘｃｅｌ　２００３电子表格应　用程序构建进展期胃癌数据库管理系统．通过调阅数字化病　案筛选符合条件的可评价患者。进人数据库系统的患者都经　病理确诊，根据国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ　２００１）最新的ＴＮＭ分　期进行肿瘤临床分期。所有患者全部随访至２００９—０７止，失　访当死亡计。　１．２研究方法　分别收集记录患者的性别、年龄、肿瘤部　位、手术方式、病理类型及分化程度、ＴＮＭ分期、化疗方案　及完成情况、有无３－４度毒副反应、近期疗效、生存期、生活　质量评估等临床资料。对手术治疗按手术切除范围大小和消　化道重建方式分为全胃切除和／或联合脏器切除、部分胃切　除、改道／剖腹探查等三组进行比较。对接受化学治疗患者按　不同的方案和化疗强度分为强烈化疗（ｈｉｇｈ—ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ）和非强烈化疗（ｗｅａｋ—ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ）　两组进行比较：其中强烈化疗包括三药联合或含紫杉类、伊　立替康的两药联合方案，并且频率为每２～４周重复、完成４　周期以上的化疗：非强烈化疗包括其它两药联合或单药方　案，频率为每６周以上重复、完成３周期以上的化疗，以及其　它不完整的化疗。　１．３近期疗效　按ＷＨ０实体瘤多个脏器肿瘤客观疗效的　判定标准，分为完全缓解（ＣＲ）、部分缓解（ＰＲ）、稳定（ＳＤ）、进　展（ＰＤ）。化疗毒性反应按照ＷＨＯ的化疗药物常见毒副反应　分级标准进行分级。　化疗耐受性评价标准：分为耐受良好（完成４周期以上　强烈化疗、未出现３～４度毒副反应或出现后治疗恢复好）、可　耐受（完成４周期以上非强烈化疗、未出现３—４度毒副反应　或出现后治疗恢复好）、耐受差（完成３周期以下非强烈化　疗、出现３～４度毒副反应并且治疗恢复差）。　生活质量（ＱＯＬ）评价标准：良好（满足ａ、能维持适当的　［作者单位］２５００３１山东济南，济南军区总医院肿瘤科（韩少荣，王　宝成，毕经旺，史杰，狄剑时，胡君莉，刘英新）　重保持不变等４项标准）、尚好（能维持正常的日间活动．营　养状况尚可）、差（需做２个以上的吻合扩张手术，只能依靠　空肠造口插管维持营养状态，或复发多次住院者）。　１．４统计学方法　应用ＥＸＣＥＬ软件记录数据：以ＳＰＳＳ　１３．０统计软件对数据进行处理．采用Ｃｏｘ回归模型进行预　后因素分析。　２结　果　２．１一般资料分析５４３例可评价进展期胃癌患者中，男　４２３例，女１２０例，男女之比为３．５：１．０。年龄２１～８６岁，平均　５３岁。全组患者均为病理学确诊的Ⅳ期进展期胃癌，其中局　部晚期最常见。Ｔ４Ｎ１　３Ｍ０＋Ｔ１～３Ｎ３Ｍ０占６２．０６％，有远处转　移的Ｔ１～４Ｎ１～３Ｍ１占３７．９４％。远端胃癌３４３例，占６３．１７％，　近端胃癌１７８例，占３２．７８％，弥漫型胃癌２２例，占４．Ｏ５％。接　受手术治疗１８９例，占３４．８１％，其中全胃切除和／或联合脏器　切除２１例，部分胃切除１２９例，改道，剖腹探查３９例，未接　受手术治疗３５４例，占６５．１９％。接受化学治疗４７６例，占　８７．６６％，其中强烈化疗１６５例，非强烈化疗３１ｌ例，化疗方案　包括传统方案（ＥＰＩ，ＡＤＭ／米托蒽醌十ＣＤＤＰ＋５ＦＵ，ＨＣＰｒ／ＦＵＤＲ／　ＭＭＣ，卡莫氟，ＵＦＴｒ等）和新药方案（紫杉醇／多西紫杉醇／伊立　替康＋ＣＤＤＰ／０ＸＡ＋ＣＦ５ＦＵ／替加氟，卡培他滨，替吉奥）。　２．２近期疗效全组患者ＣＲ　２５例占４．６％，ＰＲ　１６５例占　３Ｏ．３９％，ＳＤ　２７７例占５１．０１％，ＰＤ　７６例占１３．９９％。　２－３　化疗耐受性和生活质量　化疗耐受良好及可耐受患者　４０９例，占接受化疗者８５．９２％以上；化疗耐受性差患者６７　例．其中全胃切除者１９例。生活质量良好及尚好患者３５２　例，占全组６４．８２％；生活质量差患者１９１例，其中行全胃切　除、联合脏器切除和改道手术者５５例。　２．４生存分析全部患者分为Ａ组（强烈化疗组，ｎ＝１６５）、Ｂ　组（非强烈化疗组，ｎ＝３１１）和Ｃ组（未化疗组，ｎ＝６７），按　Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析。Ａ、Ｂ、ｃ组的平均生存期分别　为１７．２９、１６．３４、９．１４个月，９５％可信区间分别为（１６．３４，１８．２５）、　（１５．７０，１７．Ｏ１）、（８．０７，１０．２Ｏ）；Ａ、Ｂ、Ｃ组的中位生存期分别为　ｌ６．１０、１５．９０、９．００个月，９５％可信区间分别为（１４．９８，１７．Ｏ１）、　（１５　２，ｌ６．７８）、（６．８５，ｌ１．１５）。水平间的整体比较：３种检验　统计量的Ｐ值均＜０．０１，说明三组患者的生存期有统计学差　异：进一步作水平间的两两比较：Ａ组与Ｂ组之间无统计学　差异（Ｐ＞０．０５），而Ａ组与Ｃ组之间（Ｐ＜０．０１）、Ｂ组与Ｃ组之　间（Ｐ＜０．０１）均有统计学差异。　３讨论　近几年多项研究报道认为，对于进展期胃癌，即使在胃　癌根治术中采用更广泛的淋巴结清扫术也不能改善患者的　生存率，多数患者最终死于复发或转移［２１。进展期胃癌的治疗　・２１４・　医药杂志２０１０年ｏ３月第２７鲞第　３　Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　２７，２０１０－０３　Ｎｏ．０３　依然棘手，难以治愈，预后很差，５年生存率＜１０％，中位生存　期仅６￣９个月。因此，化疗就成为不能手术及手术后复发者　疗也能收到相近的疗效。如果根据个体差异，在不同的治疗　阶段灵活选用不同的方案，可能会在保证疗效的同时更好地　的主要的治疗方法。研究表明，胃癌是化疗比较敏感的恶性　兼顾患者的生活质量了。　肿瘤。全身化疗可提高生存期，提高患者的生活质量【　。本文　【参考文献】　通过对５４３例进展期胃癌患者这组大宗临床患者资料进行　【１］孙燕，周际昌．临床肿瘤内科学手册【Ｍ］．第５版．北京：人民　回顾性分析证实了这一点。　卫生出版社．２００７．４８０—４８２．　不可否认．如果患者全身情况能耐受手术、没有广泛的　［２】Ｌｉｕ　ＫＪ，Ａｔｔｅｎ　ＭＪ，Ｄｏｎａｈｕｅ　ＰＥ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ　Ｉｙ　ｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　远处转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃｓＪ１ｃｅｒ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ａ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　但切除范围过大的手术肯定要严重影响患者的消化道生理　２００２，６８：３６５－３７１．　功能和生活质量，化疗耐受性差，往往无法完成术后化疗，其　ｆ３　Ｇｏｃｋｅｌ　Ｉ，Ｐｉ３Ｊｅｔｚｋａ　Ｓ，Ｊ　ｕｎｇｉｎｇｅｒ　Ｔ．Ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｂｔｏｔａｌ　中位生存期反而缩短Ｈ。笔者提倡个体化治疗的原则，对于无　ｅｒｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒＵ］．Ｃｈｉｒｕｒｇ，２００５，　根治性切除可能的患者应放弃姑息性的全胃切除术或扩大　７６（３）：２５０—２５７．　［４ｊ季加孚．进展期胃癌外科治疗模式的转换【Ｊ］．中华医学杂志，　根治术．转向化疗为主的模式或围手术期综合治疗模式。　２００５，８５（３ｏ）：２０９１－２０９３．　此外。本文结果强烈化疗和非强烈化疔的ＭＳＴ之间无　［２００９—０９—１１收稿，２００９—１０—２０修回】　【本文编辑：李青】　显著性差异，提示不一定强烈的化疗才能改善生存，温和化　螺内酯联合依那普利治疗早期糖尿病肾病的疗效观察　陈红梅，蒋霞　［关键词】螺内酯；依那普利；糖尿病肾病；尿微量白蛋白　［中图分类号］Ｒ５８７．２４：Ｒ９７７．７　［文献标识码】Ｂ　糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿病（ＤＭ）　压控制在１４０／９０ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ）以下，Ａ组３０例　常见的慢性微血管并发症，最终导致肾功能衰竭。近年来认　予依那普利１０ｍｇ，１次／ｄ。Ｂ组３０例依那普利１Ｏｍｇ，１次／　为血管紧张素ＩＩ（Ａｎｇ１Ｉ）在ＤＮ发生发展中起重要作用，抑　ｄ，同时服螺内酯２０ｍ　ｇ，１次，ｄ。两组疗程均为６个月。　制Ａｎｇ１Ｉ产生并干扰其作用是ＤＮ治疗的关键＿ｌ＿。但临床应　１．３　观察指标与检测方法　检测治疗前、后两组血压、血　用中发现在血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素　Ｋ　、ＦＢＧ、２ＨＰＧ、ＨｂＡｌｃ、ＵＡＥＲ、ＡｎｇｌＩ、Ａｌｄ、Ｃｒ、ＢＵＮ。Ａｎｇ　１Ｉ、　Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）治疗中，血浆醛固酮水平短期下降，长　Ａｉｄ用放射免疫法，ＨｂＡｌｅ用乳胶颗粒增强免疫比浊法，　期治疗后可增高的现象．即“醛固酮逃逸”，越来越多的临床　ＵＡＥＲ用免疫透射比浊法，血Ｋ　、ＦＢＧ、２ＨＰＧ、Ａｌｂ、Ｃｒ、ＢＵＮ　证据发现“醛固酮逃逸现象”的发生导致ＡＣＥＩ或ＡＲＢ靶器　采用全自动生化分析仪测定。血压测定患者均需排空膀胱，　官保护效应逐渐消失［２　＿１。因此，在ＡＣＥＩ或ＡＲＢ应用基础上，　安静休息１５　ｍｉｎ。用标准袖带式血压计测量右臂坐位血压。．　联用醛固酮受体拮抗剂，通过多靶点抑制ＲＡＳＳ系统的作用　１．４统计方法治疗前后数据求出Ｘ－－ｋＳ，数据差别的显著性　或许是更好的治疗糖尿病肾病的方案。为此笔者拟联合应用　用ｔ检验，组问差异的显著性用ｔ检验。　血管紧张素转化酶抑制剂依那普利和小剂量醛固酮拮抗剂　２结　果　螺内酯治疗早期糖尿病肾病，观察其临床疗效及安全性。　２．１　治疗前后两组各项生化检查结果　治疗６个月后两组　ｌ资料与方法　患者的ＵＡＥＲ均显著性下降（　０．０１），但Ｂ组优于Ａ组（　１．１　一般资料６０例均为２００６—０４～２００７—１２在笔者所在医　０．Ｏ１）；两组治疗前后血压、血Ｋ　、血糖、ＨｂＡｌｅ、Ｃｒ、ＢＵＮ、　院住院和定期门诊随访的２型糖尿病患者，均符合１９９９年　ＢＭＩ、Ａｌｂ均无统计学差异（Ｐ＞０．０５），但依那普利组治疗６个　ＷＨＯ糖尿病诊断标准，均为早期ＤＮ患者（２４　ｈ尿微量白蛋　月后血浆ＡｎｇｌＩ、Ａｉｄ较１月后明显升高，与治疗１月后相比　白排泄率为２０～２００　ｔ．￣ｇ／ｍｉｎ）。男３８例，女２２例；年龄３７～７９　有显著性差异（Ｐ＜０．０５、Ｐ＜０．０１）；治疗６个月后联合治疗组　岁：病程２—１３年，平均９．４年；患者均无临床ＤＮ表现，且除　血浆ＡｎｇｌＩ、Ａｌｄ较治疗１个月后比较近一步降低（Ｐ＜０．０１）。　外急慢性肾炎、糖尿病急性并发症、尿路感染、心衰及原发性　见表１、２。　高血压、肿瘤、剧烈运动、药物等引起的尿蛋白增多；血管超　２．２不良反应两组均有１例出现咳嗽，但均未退出观察，　声无肾动脉狭窄；既往未使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ。随机分为依那　两组均未出现低钠、男性乳房发育等不良反应。　普利（Ａ）组３０例和联合治疗（Ｂ）组３０例。两组一般资料无　３讨论　显著性差异（表１）。　临床已证实血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧　１．２治疗方法　两组患者均接受糖尿病饮食，并予胰岛素　张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）能有效降低糖尿病肾病患者的尿　控制血糖（ＦＢＧ≤７．０ｍｍｏｌ／Ｌ、２ＨＰＧ≤１０．０　ｍｍｏ］］Ｌ）以下，血　白蛋白。依那普利是一种ＡＣＥＩ制蒯，能阻断肾内血管紧张　［作者单位］２２６００２江苏省南通市第Ｚ－Ｘ民医院内分泌科（陈红梅　素Ⅱ的形成．扩张肾小球出球小动脉从而降低肾小球毛细血　蒋霞）　管压，缓解早期ＤＮ的高滤过状态。减少蛋白滤出，能增加肾