咳嗽、声嘶、视力减退、纵隔淋巴结肿大——查房选录(302)

维普资讯 http://www.cqvip.com 新医学２００７年８月第３８卷第８期　４９１　查　房　选　录　咳嗽、声嘶、视力减退、纵隔淋巴结肿大　——查房选录（３０２）　湖北大冶市人民医院呼吸内科（４３５１００）　郭胜光　１　病历摘要　患者男，４８岁，干部。因出现刺激性咳嗽１　月余，加重伴声嘶１周于２００５—１１—０９入院。患　者约１个月前无明显诱因渐起咳嗽，为刺激性干　咳，无其他不适。近１周刺激性咳嗽症状明显加　重，以夜间为甚，影响睡眠休息，伴视力减退、声　嘶、胸痛、胸闷，双侧腕关节、膝关节、踝关节疼　痛，活动轻度受限。起病以来无发热、盗汗、乏　力、食欲差，无头晕、心悸、咯血，大小便无异　常，体重无明显下降。既往身体健康，吸烟２０余　年，３０支／日，偶有饮酒，无药物过敏史，无二氧　化硅粉尘接触史。否认有传染性疾病史，无遗传性　疾病家族史。　体格检查：体温３６．５　ｃ（＝，脉搏８０次／分，呼　吸２０次／分，血压１３０／８０　ｍｍＨｇ（１０　ｍｍＨｇ＝１．３３　ｋＰａ）。神志清晰，发育正常，营养中等，颈软，　气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤无红斑、皮疹　及出血点。颈部、锁骨上、腋窝未扪及肿大淋巴　结。眼睑无水肿，结膜无充血，皮肤、巩膜无黄　染。咽部充血，扁桃体不大。胸廓无畸形，双肺呼　吸运动对称，触诊语颤等强，叩诊呈清音，听诊双　肺呼吸音增粗，未闻及明显干、湿哕音。心率８０　次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂　音。腹平软，肝、脾肋下未触及。四肢关节无肿　胀、压痛、变形，双下肢无水肿，生理反射存在，　病理反射未引出。　实验室及辅助检查：血红蛋白１３３　ｇ／Ｌ，红细　胞４．４４×１０　／Ｌ，白细胞７．３×１０　／Ｌ，中性粒细胞　０．７７，淋巴细胞０．１９，单核细胞０．０１，嗜酸性粒　细胞０．０３，血小板２９２×１０　／Ｌ。尿、粪常规正常。　ＥＳＲ　３９　ｍｍ／ｈ，血钠、钾、氯、钙、二氧化碳结合　力及血糖均正常。肝功能及血脂无异常。血尿素氮　４．３１　ｍｍｏｌ／Ｌ，血清肌酐１０６　Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，血清ＩｇＧ　１３．９　ｇ／Ｌ，ＩｇＡ　１．４４　ｇ／Ｌ，ＩｇＭ　１．５５　ｇ／Ｌ，Ｃ３　１．９２　Ｌ，Ｃ４　０．５１　ｇ／Ｌ。ＰＰＤ试验（＋），３次痰找抗　酸杆菌（一）。胸部ｘ线摄片结果：双侧肺门增　大。胸部ｃＴ平扫加增强示：①双侧肺门增大，右　肺门区占位性病变；②纵隔内多发性淋巴结增大。　纤维支气管镜检查（纤支镜）见：气管无明显异　常，隆突锐利、活动可，右中下支气管黏膜充血、　水肿，可见纵行皱壁，嵴部增宽，管腔中度狭窄，　黏膜光滑，未见出血及腔内新生物，诊断为右中、　下支气管中度狭窄。纤支镜刷片找抗酸杆菌　（一），纤支镜刷片细胞学检查（一）。　入院后予抗感染（克林霉素１．２　ｇ，１次／日；　左氧氟沙星０．４　ｇ，１次／日）及口服止咳药物治疗　１周，但症状未能缓解，遂停用抗菌药物，予止　咳、消炎、镇痛等对症治疗。　２第１次查房（１１月１６日）　实习医师报告病历如上。　住院医师　本病例临床特点如下：①中年男　性，平素身体健康，有嗜烟史２０余年，病程１月　余；②主要症状为刺激性干咳、声嘶、视力减退、　胸痛，四肢多处关节疼痛，无咯血、发热、盗汗、　乏力、食欲差等，体重无明显下降；③体格检查：　听诊双肺呼吸音粗，余无明显阳性体征；＠ＥＳＲ偏　快；＠ＰＰＤ试验（＋）；⑥胸部ｘ线摄片示双侧肺　门增大，ＣＴ检查示双侧肺门增大，右肺门区占位　性病变、纵隔内多发性淋巴结增大，纤支镜检查示　右中下气管中度狭窄，纤支镜刷片找抗酸杆菌　（一），纤支镜刷片细胞学检查（一）；⑦抗菌治疗　效果欠佳。现诊断未明，请上级医师给予指导。　主治医师患者以刺激性干咳、声嘶、视力减　退、胸痛、多关节疼痛入院。胸部ｘ线摄片示双　侧肺门增大，ＣＴ示右肺门区占位性病变，纵隔内　多发性淋巴结增大，应考虑以下疾病。　肺结核肺结核多见于儿童或年轻人，主要表　现为长期的低热，多为午后潮热，并有咳嗽、咯　血、胸痛、呼吸困难、盗汗，ＰＰＤ试验、痰找抗酸　杆菌可呈（＋），影像学检查病灶多位于肺上叶的　尖后段和肺下叶的背段，可有纵隔淋巴结肿大。本　例有咳嗽、胸痛，ＰＰＤ试验（＋），ＣＴ检查示双　肺门增大及纵隔淋巴结肿大，故应考虑肺结核。但　本例患者无低热、盗汗，３次痰找抗酸杆菌（一），　维普资讯 http://www.cqvip.com ４９２　新医学２００７年８月第３８卷第８期　且视力减退、四肢多处关节疼痛均不能用肺结核解　释，应反复行痰找抗酸杆菌检查及行纵隔淋巴结病　理活组织检查（活检），有助于鉴别诊断。　目前，本例的确诊有赖于进一步完善检查，除　上述检查，还需注意什么问题，现请教授指示。　教授同意主治医师的分析。根据目前的临　床资料，本例结节病的可能性较大，但尚需排除上　原发性支气管肺癌（肺癌）　肺癌多见于有　吸烟史的中、老年男性患者，主要表现为胸闷、气　促、咳嗽、咯血、呼吸困难等，影像学检查可发现　肺部阴影，有时可发现纵隔淋巴结肿大。本例为中　述其他疾病，故应行下列检查：①查血清癌胚抗　原；②反复行痰涂片找抗酸杆菌及做痰脱落细胞学　检查；③行Ｋｖｉｅｍ试验及血清血管紧张素转化酶活　年男性患者，有吸烟史２Ｏ余年，３Ｏ支／日，出现　刺激性干咳１月余，胸痛１周，经抗生素治疗１周　性测定；④请眼科会诊，了解眼底情况；⑤必要时　行胸腔镜检查或手术探查。至于治疗方面，可继续　无效，体格检查示双肺呼吸音增粗，ＣＴ检查提示　右肺门区占位性病变，纵隔淋巴结增大，故应考虑　该病。但该患者还有视力减退、关节疼痛的表现，　单以肺癌解释较为勉强，除非为发生颅内转移所　致，但患者病程仅１月余，可能性不大。另外，纤　支镜示支气管内未见新生物，黏膜光滑，只有中度　狭窄，纤支镜刷片细胞学检查（一），这些均不支　持肺癌的诊断，可行胸腔镜检查或手术探查及活检　以明确诊断。　淋巴瘤　淋巴瘤患者一般有发热以及无痛性的　颈部、锁骨上、腋下淋巴结肿大，淋巴瘤细胞增生　引起的淋巴结肿大会出现相应的压迫症状，侵犯各　器官也会引起各系统相应的症状，如侵犯肺部时，　患者会出现刺激性干咳、胸痛、声嘶等症状，影像　学检查可有双侧肺门增大及纵隔淋巴结增大。本例　患者有刺激性干咳、胸痛、声嘶，ＣＴ检查提示右　肺门区占位性病变，纵隔淋巴结增大，故未能排除　淋巴瘤，但本例患者无发热、浅表淋巴结无肿大，　而且患者的视力减退、关节疼痛的表现似不能以淋　巴瘤解释，故确诊有赖于行胸腔镜检查或手术探查　及活检。　结节病结节病常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，　早期常见的症状有咳嗽、乏力、低热、体重减轻　等，病变广泛时可出现胸闷、胸痛、气促等症状，　如病变累及其他器官，可出现相应症状，例如病变　累及眼部，可引起眼部炎症，累及骨或关节时会引　起疼痛，约２／３患者的ＰＰＤ试验呈（＋），胸部ｘ　线摄片检查可见肺门、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润　影，典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结肿大。本　例患者有咳嗽、胸痛、视力减退、关节疼痛，ＰＰＤ　试验（＋），而且ＣＴ检查提示双肺门增大，纵隔　内多发性淋巴结增大，因此本病可能性较大，确诊　有赖于行结节病抗原试验（Ｋｖｅｉｍ试验）及纵隔淋　巴结活检，以及行血清血管紧张素转化酶活性检测　等辅助诊断。　予支持及对症治疗。　３　第２次查房（１１月１９日）　住院医师遵照上级医师指示，完善了相关检　查，各项检查结果如下：血清癌胚抗原（一），多　次痰涂片找抗酸杆菌（一），痰脱落细胞学检查　（一），Ｋｖｉｅｍ试验结果尚未得出（４周才出结果），　血清血管紧张素转化酶活性明显升高。眼科会诊考　虑为双眼葡萄膜炎。因患者拒绝行胸腔镜检查及手　术探查，故纵隔肿大淋巴结活检不能进行，本例的　诊断请教授指示。　教授　就以上检查结果，初步诊断为结节　病，但肺癌及淋巴瘤尚未能完全排除，鉴于患者拒　绝行胸腔镜检查及手术探查，故可采用肾上腺皮质　激素（激素）行诊断性治疗。具体方法为：泼尼　松４０　ｍｇ／ｄ口服，观察其治疗后症状和影像学检查　的变化。　４　第３次查房（１２月３日）　住院医师患者经泼尼松４０　ｍｇ／ｄ治疗半个月　后，咳嗽、胸闷、胸痛症状明显减轻，声嘶、视力　减退、肢体关节疼痛症状消失。复查胸部ＣＴ，右　肺门占位性病变缩小，纵隔淋巴结较入院时明显变　小。根据以上结果，诊断结节病是正确的。　进修医师　请教授介绍一下结节病的临床表　现、诊断及治疗。　教授结节病是一种病因未明，多器官受累　的肉芽肿性疾病。其特征为病变部位Ｔ细胞和单　核巨噬细胞积聚，活化和非干酪性类上皮肉芽肿代　替正常组织结构。尽管任何器官均可受累，但以肺　脏和胸内淋巴结受累最为常见。一部分患者可有眼　和皮肤受累，其它器官受累较少。因为本病病因未　清楚，临床诊断依赖于相应的临床病史、病理活检　（表现为一个器官以上的广泛的非干酪性肉芽肿），　以及排除其它类似疾病，如结核病和恶性肿瘤。我　国有关结节病的诊断标准如下：①胸部ｘ线摄片　示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴或不伴有　维普资讯 http://www.cqvip.com 新医学２００７年８月第３８卷第８期　４９３　肺内网状、结节状、片状阴影；②活检证实或符合　上。症状不严重者，泼尼松起始剂量为３０—４０　结节病的病理改变；③Ｋｖｉｅｍ试验阳性；④血清血　ｍｇ／ｄ，在２个月内逐渐减量至２０　ｍｇ／ｄ，随后同前　缓慢减量。另外，不少其他药物也可用于结节病的　治疗，例如，对于仅表现为结节红斑和关节痛者，　可给予萘普生或吲哚美辛；对仅表现为皮肤和黏膜　病变者可选用氯喹；有神经系统受累者，环磷酰胺　与甲氨蝶呤的效果比激素好。本例患者因症状较　重，且已出现多器官受累表现，故采用激素治疗。　管紧张素转化酶活性升高；⑤高血钙，高尿钙症，　碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺　泡灌洗液中Ｔ细胞及其亚群的检查结果等。凡具　有上述①、②或①、③条件可诊断为结节病，④、　⑤条为重要参考指标。该患者有多器官、多系统损　害，且具有上述①、④条件，故诊断首先考虑结节　病，确诊有赖于Ｋｖｉｅｍ试验的结果或行纵隔淋巴结　活检。　５　后记　患者于１２月４日带药出院。其后Ｋｖｉｅｍ试验　结果回复为阳性，故最终诊断为结节病。患者出院　后坚持服用泼尼松治疗，３个月后咳嗽、胸闷、胸　痛等症状全部消失，复查胸部ＣＴ，右肺门占位性　由于大多数结节病患者预后良好，所以结节病　是否需要治疗应根据其病情而定，一般认为，无症　状且肺功能良好的患者无需立即予以治疗，定期复　查胸部ｘ线摄片等，病情稳定则无需治疗。病变　有累及重要器官者，一般采用激素治疗，症状严重　的患者，一般采用泼尼松４０—６０　ｍｇ／ｄ，每４周将　每日用量减少１０　ｍｇ／ｄ，减至２０　ｍｇ／ｄ后，缓慢减　量，可采用隔日１次顿服的方法，总疗程１年以　病变消失，纵隔淋巴结无肿大，现在患者坚持治　疗，泼尼松口服量改为１５　ｍｇ／ｄ，随访至今无再发　病。　（收稿日期：２００７—０４—１２）　（编辑：洪悦民）　为：①ＶＶＩ起搏器置入，左心房附壁血栓，二尖瓣轻度反　荟萃Ｒ波抑制型心室起搏器植入致　左心房附壁血栓形成１例　温州医学院附属第二医院心内科（３２５０００）　张素勤李继武吴连拼杨鹏麟　流；②高血压（Ⅱ度）。嘱继续服用降压药，予华法林首　日５　ｍｇ口服，次日起维持用量为２．５　ｍｇ，每日１次，用药　期间每周测定凝血酶原时间和凝血酶原活性，若前者超过　正常值的２．５倍（正常值为１２秒）、后者降至正常值的　１５％以下时，则立即停药。１个月后复查ＵＣＧ，结果示心　房附壁血栓轻度缩小（２８　ｍｍ×２２　ｍｍ），头晕症状减轻，　每次持续２～８分钟。患者要求出院，继续予维持量华法林　口服，每２周测定凝血酶原时间和凝血酶原活性１次（停　药标准同上）。３个月后来我院复查ＵＣＧ示心房附壁血栓　明显缩小（１０　ｍｍ×１３　ｍｍ），头晕症状消失。　讨论：由于采用ＶＶＩ起搏器起搏，心房和心室不同步　患者女，６４岁。因起搏器植入５年，体检血压增高６　个月，反复头晕３个月入院。患者５年前曾被诊断为第三　度房室传导阻滞，行Ｒ波抑制型心室（ＶＶＩ）起搏器植入术，　术后无不适，出院时ＵＣＧ检查示心房大小正常。未见心房　附壁血栓形成；每年查心电图及通过起搏器程控了解ＶＶＩ　收缩，心房助推作用丧失，左心室的血液易反流入左心房，　血液在心房的长期停留易形成血栓　。由此提示，行ＶＶＩ　起搏器植入术的患者，除了定期复查起搏器工作情况外，　应宜重视复查ＵＣＧ，以便及时发现血栓的形成。　［参考文献］　［１］苏海芳，曾武涛，柳俊．等．美托洛尔加硝酸甘油治疗安装Ｒ波抑制　起搏器工作情况均正常，未定期复查ＵＣＧ。６个月前确诊　高血压，连续服用吲达帕胺等降压药治疗，血压１２０～　１５０／９０～１００　ｍｍＨｇ（１０　ｍｍＨｇ＝１．３３　ｋＰａ）。３个月前患者　无明显诱因出现反复阵发性头晕，每次持续２分钟～３小　时，无胸闷、心悸、头痛、视物旋转或肢体乏力。入院体　格检查：脉搏７０次／分，血压１３０／８８　ｍｍＨｇ，双肺未闻及　干、湿哕音，心率７０次／分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊　型心室起搏器后冠心病心绞痛——附ｌ９例临床观察［Ｊ］．新医学，　２００４，３５（６）：３４０－３４２．　区未闻及杂音，其余未见异常。外周血血小板１４６×１０　／Ｌ，　凝血功能正常。心电图示ＶＶＩ起搏心律。ＵＣＧ示左心房附　壁血栓形成（血栓大小约３０　ｍｍ×２４　ｍｍ）、二尖瓣轻度反　流，左心室舒张功能不全。头颅ＣＴ未见明显异常。诊断　（收稿日期：２００７—０４－０２）　（编辑：郑洪丹李苏玲）