腹腔镜脾切除术治疗不同类型的免疫性血小板减少性紫癜

第３０卷２００９年第２期　３月　中山大学学报（医学科学版）　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＮ　ＹＡＴ・ＳＥＮ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＭＥＤＩＣＡＬ　ＳＣＩＥＮＣＥＳ）　ＶｏＩ．３０　Ｎｏ．２　Ｍａｒ．２００９　腹腔镜脾切除术治疗不同类型的免疫性血小板减少性紫癜　郑朝旭，谭敏，陈流华，余俊峰，林伟斌，吴志棉　（中山大学附属第一医院微创外科，广东广州５１００８０）　摘要：　【目的】探讨腹腔镜脾切除术（Ｌｓ）治疗皮质激素治疗无效型（ＳＲ）和激素依赖治疗型（ｓＤ）的免疫性血小板减　少性紫癜（ＩＴＰ）的结果。【方法】回顾性分析１９９９年９月至２００８年２月期间１２９例成功完成Ｌｓ的ＩＴＰ患者的临床资料，　并分为ｓＲ组（８２例）与ＳＤ组（４７例），比较两组的治疗结果。统计方法中率的比较采用Ｘ　检验，均数比较采用Ｓｔｕｄｅｎｔ　ｔ检　验。【结果】１２９例患者并发症发生率为９－３％，１例ＳＲ型患者因术后腹腔感染、败血症而死亡。血液学疗效：７９．１％患者完　全显效（ＣＲ），１０．１％部分显效（ＰＲ），１０．８％无效（ＮＲ）。ＳＲ组与ｓＤ组患者术前１　ｄ血小板计数分别为（９０±６６）×１０９／Ｌ和　（１２４±６９）ｘ　１０９／Ｌ（Ｐ＜０．０５），手术时间分别为（１２０±４６）ｍｉｎ和（１２１±４５）ｍｉｎ（Ｐ＞０．０５），术中出血量分别为（８３±　１４５）ｍＬ和（９５±２８８）ｍＬ（Ｐ＞０．０５），术后４８　ｈ总引流量分别为（１０６±１４８）ｍＬ和（６５±６７）ｍＬ（Ｐ＜０．０５），并发症发生　率分别为９．７％和８．５％（Ｐ＞０．０５），术后７　ｄ血小板计数分别为（３４０±２１５）×１０９／Ｌ和（４２６±２６４）ｘ　１０９／Ｌ（Ｐ＜０．０５）。血　液学疗效：ｓＲ组ＣＲ　７０．７％，ＰＲ　１２．２％，ＮＲ　１７．１％，而ｓＤ组ＣＲ　９３．６％，ＰＲ　６．４％，两组问差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。【结　论】ＬＳ治疗ＩＴＰ具有良好的疗效。在术前准备妥当的情况下，ＳＲ型患者手术安全性与ＳＤ型相近，但其总体血液学疗效明显　差于后者。　关键词：腹腔镜脾切除术；免疫性血小板减少性紫癜；治疗结果　中图分类号：Ｒ６５７．６：Ｒ５５８＋．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２—３５５４（２００９）０２—０１９１—０４　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　Ｄｉｆｅｒｅｎｔ　Ｔｙｐｅｓ　ｏｆ　Ｉｍｍｕｎｅ　Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　Ｐｕｒｐｕｒａ：　Ａ　Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　１２９　Ｃａｓｅｓ　ＺＨＥＮＧ　Ｃｈａｏ－ｘｕ，ＴＡＮ　Ｍｉｎ，ＣＨＥＮ　Ｌｉｕ—ｈｕａ，ＹＵ　Ｊｕｎ－ｆｅｎｇ，ＬＩＮ　Ｗｅｉ－ｂｉｎ，ＷＵ　Ｚｈｉ－ｍｉａｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｍｉｎｉｍａｌ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳＵＮ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５　１００８０，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＬＳ）ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｒｏｉｄ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　（ＳＲ）ｏｒ　ｓｔｅｒｏｉｄ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ（ＳＤ）ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ（ＩＴＰ）．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　１２９　ＩＴＰ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ＬＳ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　１　９９９　ａｎｄ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝８２）ａｎｄ　ＳＤ（ｎ＝４７）ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｃｈｉ　ｓｑｕａｒｅ　ｔｅｓｔ　ａｎｄ　Ｓｔｕｄｅｎｔ　ｓ　ｔ－ｔｅｓｔ　ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｆｒｅｑｕｅｎｃｉｅｓ　ａｎｄ　ｍｅａｎｓ　ｉｎ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ｔｈｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　９．３％ｉｎ　１２９　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ＳＲ　ＩＴＰ　ｄｉｅｄ　ｆｒｏｍ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ（ＣＲ），ｐａｒｔｉａｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ（ＰＲ），　ａｎｄ　ｎｏ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ（ＮＲ）ｗｅｒｅ　７９．１％，１０．１％，ａｎｄ　１０．８％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｆｏｒ　ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔｓ　１　ｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ（９０±６６）ｘ　１０９／Ｌ　ｉｎ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ（１２４±６９）ｘ　１０９／Ｌ　ｉｎ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｍｅａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ（１２０±４６）ｍｉｎ　ｆｏｒ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ（１２１±４５）ｒａｉｎ　ｆｏｒ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞０．０５）．Ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｗａｓ（８３　４－１４５）ｍＬ　ａｎｄ（９５±２８８）ｍＬ　ｆｏｒ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞０．０５）．Ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　４８一ｈｏｕｒ　ｖｏｌｕｍｅｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｗｅｒｅ（１０６±１４８）ｍＬ　ａｎｄ（６５±６７）ｍＬ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　９．７％ａｎｄ　８．５％ｆｏｒ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔｓ　７　ｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ（３４０士２１５）×１０　／Ｌ　ａｎｄ（４２６±２６４）ｘ　１０９／　Ｌ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｉｎ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ，７０．７％ａｃｈｉｅｖｅｄ　ＣＲ，１２．２％ａｃｈｉｅｖｅｄ　ＰＲ，ａｎｄ　１７．１％ａｃｈｉｅｖｅｄ　ＮＲ，ｗｈｉｌｅ　９３．６％　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ＣＲ　ａｎｄ　６．４％ｗｉｔｈ　ＰＲ　ｉｎ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｉｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　收稿日期：２００８—０７—３１　基金项目：广东省科技计划项目（２００８Ｂ０８０７０３０３３）　作者简介：郑朝旭，博士，副主任医师，主要从事胃肠、肝胆胰脾疾病的微创手术治疗，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｃｈａｏｘｕ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ　１９２　中山大学学报（医学科学版）　第３Ｏ卷　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．　【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】ＬＳ　ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｆｏｒ　ＩＴＰ．Ｗｉｔｈ　ｃｏｒｒｅｃｔ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ＬＳ　ｆｏｒ　ＳＲ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｓ　ｃｌｏｓｅ　ｔｏ　ｔｈａｔ　ｆｏｒ　ＳＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ＳＲ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｗｏｒｓｅ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ＳＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｕｔｃｏｍｅ　自１９９２年Ｄｅｌａｉｔｒｅ和Ｍａｉｇｎｅｉｎ　首先介绍了　腹腔镜脾切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＳ）以　来．这种手术方式在治疗一些血液疾病方面得到　了广泛应用。免疫性血小板减少性紫癜（ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ．ＩＴＰ）是ＬＳ的主要适应　证，超过６０％进行ＬＳ的病例为慢性ＩＴＰ　Ｅ　。近年　来，Ｌｓ逐渐取代传统开腹脾切除术，成为治疗ＩＴＰ　的有效手术方式ｌ　３ｌ。目前国内外关于Ｌｓ治疗ＩＴＰ　的文献报告较多，但单中心的大宗病例报告并不　多见。ＬＳ治疗ＩＴＰ的适应证是激素无效型（ｓｔｅｒｏｉｄ．　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ，ＳＲ）和激素依赖型（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ，　ＳＤ）的患者。两种类型的患者术前临床治疗过程不　同．国内外文献鲜有报告两种类型患者治疗结果　的比较情况。本文回顾性总结了近８年来我院进　行的Ｌｓ治疗慢性ＩＴＰ的经验，探讨ＳＲ型与ＳＤ型　患者的治疗效果。　１材料和方法　１．１一般临床资料　１９９９年９月至２００８年２月期间，１３２例慢性　ＩＴＰ患者在我院进行了ＬＳ，其中１２９例成功完成　ＬＳ。所有患者均排除了其他原因引起的血小板减　少性紫癜，且经骨髓穿刺检查骨髓像符合ＩＴＰ表　现。成功完成ＬＳ的１２９例患者中，男４９例，女８Ｏ　例，年龄５～７８（２９．６±１７．８）岁。病程分别为２～　２１６个月，经过１～２１１个月糖皮质激素治疗。患者　进行Ｌｓ治疗的适应证为：①ｓＲ型：共８２例，患者　呈慢性ＩＴＰ病程．经血液内科足量类固醇皮质激素　治疗无效；②ｓＤ型：共４７例，患者激素治疗有效，　但减量（泼尼松＜３０　ｍｇ／ｄ）或停药后复发。　１．２围手术期药物治疗及手术方法　无论是ＳＲ型或ＳＤ型患者，围手术期均给予　足量激素，常用口服泼尼松，剂量为每日１　ｍｇ／　ｋｇ，１次或分２次口服．少数患者需静脉注射地塞　米松（１０—２０　ｍｇ／ｄ）维持。如激素治疗后术前血　小板计数仍低于５０×１０　／Ｌ，即采用静脉注射大　剂量丙种球蛋白（０．５～１．０　ｇ／ｄ）冲击治疗３～５　ｄ。　［Ｊ　ＳＵＮ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖ（Ｍｅｄ　Ｓｃｉ），２００９，３０（２）：１９１—１９４］　若激素和丙种球蛋白治疗均无效．则于术前３　ｄ　起及手术当天每日均给予输注１５～３０　Ｕ血小板　悬浮液，尽可能在术前将血小板计数提升至３０　Ｘ　１０９／Ｌ以上　手术当天静脉注射氢化可的松２００～　４００　ｍｇ或地塞米松１０～１５　ｍｇ。术后继续应用足　量激素．患者进食后改服泼尼松，每日０．５～１　ｍｇ／ｋｇ，逐步减量（每１～２周减５～１０　ｍｇ），２～　３个月后可停药。　手术采用气管内插管全身麻醉，手术方法与　Ｓｚｏｌｄ等ｌ４介绍的方法类似。右侧斜卧位或完全右　侧卧位．１２３例采用三孔法完成手术，其余病例需　加一个５　ｍｍ辅助操作孔进行手术。　ｉ．３疗效判定标准　结合Ｗａｎｉ等　的文献报道，我们确立ＩＴＰ脾　切除术后血液学疗效判定标准为：①完全显效　（ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）：血小板计数超过１００　Ｘ　１０９／Ｌ，维持２个月以上；②部分显效（ｐａｒｔｉａｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＰＲ）：血小板计数在５０　Ｘ　１０　～１００　Ｘ　１０９／Ｌ之间，维持２个月以上：　③无效（ｎｏ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＮＲ）：血小板计数短暂超过５０　Ｘ　１０９／Ｌ，　维持２个月以下并最终低于５０　Ｘ　１０９／Ｌ或术后血　小板计数一直低于５０　Ｘ　１０９／Ｌ。　１．４统计学处理　收集所有患者的临床资料．将成功完成Ｌｓ的　患者按手术适应证分为ＳＲ组与ＳＤ组进行比较　分析。采用ＳＰＳＳ　１３．０　ＦＯＲ　ＷＩＮＤＯＷＳ统计软件包　（ＳＰＳＳ　Ｉｎｃ．，ＵＳＡ）进行统计分析，率的比较采用ｘｚ　检验，均数比较采用Ｓｔｕｄｅｎｔ　ｔ检验．Ｐ＜０．０５视为　差异有统计学意义　２　结　果　１３２例患者中，１例术中脾蒂撕裂出血和１例　脾脏周围粘连严重术中中转传统开腹手术，另有１　例术后腹腔大出血，剖腹探查发现为脾蒂断端血　管出血，经结扎止血，其余１２９例成功完成ＬＳ　１２９例患者平均手术时间为５０～３２０（１２１±４６）　ａｒｉｎ，术中出血量为１５～２　０００（８８±２０８）ｍＬ，术后　第２期　郑朝旭，等．腹腔镜脾切除术治疗不同类型的免疫性血小板减少性紫癜　１９３　表１术后主要并发症及其处理　Ｔａｂｌｅ　１　Ｍａｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　表２　ＳＲ组与ＳＤ组患者临床资料对比　Ｔａｂｌｅ　２　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＳＤ　ｇｒｏｕｐ　总引流量为０　９１７（９３±１２９）ｍＬ，副脾发现率为　蛋白（ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ，ＰＡＩｇ）的　１３．２％（１７／１２９）。１例ｓＲ型患者因术后腹腔感染、　主要场所。从理论上来说，脾切除术可减少ＰＡＩｇ　败血症而死亡　表１列出本组患者术后主要并发　的产生及血小板破坏，能迅速缓解病情。由于部分　症及其处理情况。１２９例成功完成ＬＳ的患者的血　ＩＴＰ患者糖皮质激素治疗有效．目前脾切除治疗主　液学疗效：ＣＲ　７９．１％（１０２／１２９），ＰＲ　１０．１％（１３／　要应用于激素治疗依赖或无效的患者［６］。中长期　１２９），ＮＲ　１０．８％（１４／１２９）。　随访结果显示．成年和儿童ＩＴＰ患者脾切除术的　表２为ｓＲ组与ｓＤ组患者的临床资料比较，　血液学疗效有效率高达８８％ｔ　。本组１２９例患者　显示两组在术前１　ｄ血小板计数、术后４８　ｈ总引　总有效率（ＣＲ＋ＰＲ）也达８９．２％，说明ＬＳ是治疗　流量、术后７　ｄ血小板计数及血液学疗效等方面　ＩＴＰ的有效措施。　差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　研究表明，在治疗ＩＴＰ方面，ＬＳ与传统开腹手　术比较血液学疗效并无差异，手术并发症发生率　３讨论　相似。但具有创伤小、恢复快的优势［８］。因而ＬＳ更　易于为血液专科医生和患者所接受。据我们统计，　３．１　ＬＳ治疗ＩＴＰ的有效性　１９８０年至１９９９年期间．我院仅２６例ＩＴＰ患者（占　ＩＴＰ是临床上常见的出血性疾病，严重病例可　同期收治ＩＴＰ患者的３．８％）行传统脾切除手术治　出现致命性出血。导致ＩＴＰ患者外周血中血小板　疗。而近３年多来我院每年行Ｌｓ治疗ＩＴＰ患者２０　减少的主要原因在于血小板在网状内皮系统中的　余例，约占同期收治ＩＴＰ患者的３０％左右。　免疫性破坏所致。脾脏不仅是外周血中血小板滞　３．２手术并发症的处理　留、破坏的主要部位，也是产生血小板相关免疫球　进行ＬＳ须具备熟练的腹腔镜手术技术。手术　１９４　中山大学学报（医学科学版）　第３０卷　时．分离脾结肠韧带应当靠近脾脏分离。仔细辨认　胰腺组织，避免损伤胰尾。本组２例术后持续腹　痛、低热，血清及腹腔引流液淀粉酶明显升高，考　虑为术中胰尾损伤，均经生长抑素抑制胰酶及营　养支持等保守治疗措施治疗痊愈。２例患者手术结　束时未放置腹腔引流管，术后超声发现腹腔、盆腔　中、大量积液，经超声引导下穿刺置管引流治疗，　分别引流４３１　ｍＬ及９１７　ｍＬ血性液体。上述病例　提示我们，即使脾蒂断面及脾窝创面无明显渗血，　手术结束前也应常规放置腹腔引流管，以便术后　观察引流情况。及时处理并发症。　围手术期应规范、足量应用糖皮质激素，防范　出现术后肾上腺危象。本组１例５岁ＳＤ型患儿术　前每天１５服３０　ｍｇ泼尼松，术前予静脉推注５　ｍｇ　地塞米松．术后６　ｈ起出现高热、心动过速、呼吸　急促、四肢抽搐和嗜睡等，持续近１０　ｈ，血钠、血氯　明显降低，考虑为术前激素用量不足，引发术后肾　上腺危象，即予以推注２０　ｍｇ地塞米松，补充３％　氯化钠溶液。患ＪＬＩＩ快恢复神智清楚，体温下降接　近正常，停止抽搐。　３．３　ＳＲ型和ＳＤ型患者的临床资料比较　与ＳＤ型患者不同，难治性、顽固性的ＳＲ型　患者术前口服泼尼松或静脉注射地塞米松均无　效，部分ＳＲ型患者即便用大剂量ＩＶＩｇＧ也无法提　升血小板数目，手术潜在风险较大＿９＿。我们对比了　ＳＲ型和ＳＤ型患者的临床资料，尽管ＳＲ型患者术　前１　ｄ血小板计数明显低于ＳＤ型患者（Ｐ＜　０．０５），但两组在手术时间、术中出血量和并发症　发生率方面差异并无有统计学意义．说明在术前　准备完善的情况下，ｓＲ型患者进行ＬＳ的安全性　与ＳＤ型患者接近。值得注意的是，ＳＲ组患者术后　４８　ｈ总引流量明显多于ＳＤ组（Ｐ＜０．０５），提示ＳＲ　组患者术后脾窝创面渗血、渗液较多。潜在膈下感　染的机会高于ＳＤ组。术后血小板计数一般在术后　７　ｄ达到峰值，血小板峰值与脾切除术的长期血液　学疗效密切相关－ｌ０］。我￣ｆＪＩｌ￥床观察到，ＬＳ治疗有效　的患者往往血小板峰值出现于术后７～１０　ｄ，然后　血小板计数缓慢下降：而Ｌｓ治疗无效者血小板峰　值出现于术后５—７　ｄ，很快血小板计数下降接近　术前水平。我们的统计结果也表明，ＳＤ组术后７　ｄ　血小板计数显著高于ｓＲ组（Ｐ＜０．０５）。血液学疗效　分析显示，ＳＤ组ＣＲ和ＰＲ分别为９３．６％和６．４％，　而ＳＲ组ＣＲ　７０．７％，ＰＲ　１２．２％，ＮＲ　１７．１％，两组短　期疗效差异有统计学意义（Ｐ＜０．ｏｓ）。　３．４小结　我们的经验表明，ＬＳ治疗慢性ＩＴＰ的疗效是安　全可靠的。在术前药物治疗妥当的情况下，ＳＲ型患　者手术安全性与ＳＤ型相近。相信ＬＳ作为一种治疗　ＩＴＰ的良好选择，将会得到进一步的推广应用。　参考文献　［１］Ｄｅｌａｉｔｒｅ　Ｂ，　Ｍａｉｇｎｉｅｎ　Ｂ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ—　ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ａｓｐｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９９２，６（６）：３０５－　３０８．　［２］Ｋａｎｇ　ＣＭ，Ｌｅｅ　ＪＧ，Ｋｉｍ　ＫＳ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗ—　ｕｐ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］．Ｊ　Ｋｏｒｅａｎ　Ｍｅｄ　Ｓｃｉ，　２００７，２２（３）：４２０—４２４．　［３］郑冬，张国材，李娟，等．脾切除术治疗免疫性血　小板减少性紫癜的疗效分析［Ｊ］．中山大学学报：医　学科学版，２００６，２７（４Ｓ）：１３３—１３４．　［４］Ｓｚｏｌｄ　Ａ，　Ｓａｇｉ　Ｂ，　Ｍｅｒｈａｖ　Ａ，　ｅｔ　ａ１．Ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ：Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｄｅｔａｉｌｓ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　５９　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９９８，１２　（８）：１０７８—１０８１．　［５］Ｗａｎｉ　ＮＡ，Ｐａｒｒａｙ　ＦＱ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｍｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　２０００，２４（１）：９２—９４．　［６］Ｃｉｎｅｓ　ＤＢ，Ｂｌａｎｃｈｅｔｔｅ　ＶＳ．Ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］．Ｎｅｗ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００２，３４６（１３）：９９５—　１００８．　［７］Ｋｏｊｏｕｒｉ　Ｋ，Ｖｅｓｅｌｙ　ＳＫ，Ｔｅｒｒｅｌｌ　ＤＲ，ｅｔ　ａ１．Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｄｕｌｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｅ　ｐｕｒｐｕｒａ：　ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ，ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００４，１０４（９）：　２６２３－２６３４．　［８］Ｃｏｒｄｅｒａ　Ｆ，Ｌｏｎｇ　ＫＨ，Ｎａｇｏｒｎｅｙ　ＤＭ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｅｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ：　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｅｃｏｎｏｍｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００３，１３４（１）：４５－５２．　［９］Ｋｅｉｄａｒ　Ａ，Ｓａｇｉ　Ｂ，Ｓｚｏｌｄ　Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｏｆｒ　ｉｍｍｕｎｅ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｔｈｍｍｂｏｃｙｔ０ｐｅｎｉａ［Ｊ］．Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌ　Ｈａｅｍｏｓｔ　Ｔｈｒｏｍｂ，２００３，３３（２）：１１６—１１９．　［１０］Ｏｊｉｍａ　Ｈ，Ｋａｔｏ　Ｔ，Ａｒａｋｉ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｔｏ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｍｍｂｏｃｙｔ叩ｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ　［Ｊ］．　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００６，３０（４）：５５３－５５９．　（编辑徐杰）