学校名称：四川大学附设华西卫生学校 学生 出生 性别 姓名 年月 专业 □涉农 非涉农 姓 名 家庭成员情况 年龄 与本人 关系 年级 班级 2016级 班 民族 入学 时间 2016.9 工作或学习单位 主要 收入来源 邮编 联系电话 人均年 收入 户籍性质 □农村 □县城 □城市 家庭经济家庭住址 状况 家庭人口总数 申请助学金的主要理由 家庭 年收入 申请人签名： 家长签名： 年 月 日 审核人： 公章 户籍所在地社区审核意见 班级 审核 意见 班主任签字： 学校 审核 意见 及公 示结 果 负责人签字： 公章
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