幼儿健康档案表模版

幼儿体质健康档案表

学校：白莲岩中心小学附属幼儿园 建档日期： 年 月 日

编号： 姓名 性别 民族 幼出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 儿 年级 班级 基 籍贯：联系方式： 省 县〔市区〕 本 乡〔镇〕 村〔居委会〕 其它监护人： 组。 资 联系 ： 通讯地址： 料 家长是否与学生同住一处，请在“□〞内打√: □是 □否 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□〞内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□〞内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 幼儿 三、你的孩子现在或曾□ 心脏病 □ 贫血 □ 蚕豆症 □ 癫痫 □ 糖尿病 □ 血友病 □仍治疗中 年 月 日 □己痊愈 □ 白血病 □ 肾病 □ 脑炎 首次发生时间 目前状况 □ 甲亢 □ 输血史 健 有以下□ 精神疾病 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 症吗？ 康 □ 肝炎〔甲、乙〕□ 高血压 请在史 □其它--请注明疾病名称 “□〞□仍治疗中 内打√。□ 手术史 手术名称： 年 月 日 □己痊愈 未做选择视为□ 药物或食物过敏史 无病史。 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部位及级别：

家长〔法定监护人〕签字： 班主任签字：

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.实用文档.

白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表

年 月 日

检查内容：一摸〔有无发热〕，二看〔精神、面色、皮肤、咽部〕，三问〔睡眠、大小便〕，四查〔是否带不平安物品 〕

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 姓 名 出 勤 体 温 精 神 是否带不 平安物品 口腔、皮肤 个人 卫生 晨 备 注 处理情况 晨 午 晨 午 晨 午 午 说明：幼儿正常出勤及无异常情况用√表示，缺勤用×表示，其他异常情况须注明。

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