阶段性康复治疗评估记录单

日常生活活动能力（ADL）评价表

姓名 科别(病区) 项目 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10= 能控制 性别 床号 年龄 诊断 评分标准 住院号 评分 / / / 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10= 能控制 5=独立洗脸、修饰 0=需帮助； 梳头、刷牙、 剃须 用厕 0=依赖 5=需部分帮助； 5=需部分帮吃饭 0=依赖 助（夹菜、盛10=全面自理 饭）; 5=需大量帮10=需少量帮15=自0=完全依赖，移动 助（2人），助（1人）或理 不能坐 能坐； 指导 活动步行 5=在轮椅上独立活动； 10=自理 10=需一人帮15=独自步行 助步行（体力（可用辅助或语言指导 工具） 10=自理（系开纽扣、拉 链、穿鞋等） 0=不能动 穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 5=需帮助（体 上楼梯 0=不能 力或语言指10=自理 导） 1

洗澡 0=依赖 5=自理 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

Fugl—Meyer平衡功能测试表

姓名 科别(病区) 项 目 性别 床号 评 分 标 准 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立 0分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分：1人帮助站立1分钟 无支持站立 0分：不能站立 1分：站立少于1分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于1分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2秒 1分：维持平衡4—9秒 2分：维持平衡多于9秒 2

患肢站立 0分：维持平衡少于1-2秒 1分：维持平衡4-9秒 2分：维持平衡多于9秒 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

精神状态简易速检表（MMSE）

姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 1 今年的年份 2 现在是什么季节 3 现在是几月份 4 今天是几号 5 今天是星期几 6 你现在在哪一省（市） 7 你现在在哪一县（区） 8 你现在在哪一乡（镇、街道） 9 这里是什么地方 10 你现在在哪一层楼上 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 100－7是多少 15 93－7 16 86－7 17 79－7 3

18 72－7 19 回忆：皮球 20 回忆：国旗 21 回忆：树木 22 辨认：铅笔 23 辨认：手表（2） 24 复述：四十四只石狮子 25 说一回完整句子 26 用右手拿纸 27 将纸对折 28 放在右腿上 29 按图片：闭眼睛（1） 30 按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

偏瘫步态分析评价表

姓名 科别(病区) 性别 床号 评 价 项 目 足尖先着地 年龄 诊断 月 日 月 日 住院号 月 日 踝全脚掌同时着地 关内翻(支撑期初期) 节内翻(全支撑期) 足跟先着地(几乎正常) 支 撑期折膝 膝 关 中重度膝反张 节 轻度膝反张 4

稍屈曲位稳定 正常 躯干前倾 髋 关 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 节 稳定，几乎正常 足下垂，足尖拖地 踝 内翻 关 过度屈曲 节 旋转(内，外) 屈曲不充分 膝 膝弛缓 关 过度屈曲 节 几乎正常 划圈 髋上提 僵直 髋 外旋(摆动初期) 关 外旋(全摆动期) 节 1、内旋 2、外展 3、内收 过度屈曲 几乎正常 摆 动期评 价 医 师

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失用评价记录表

姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 月 日 月 日 5

1 脸转向侧方 2 头左、右屈曲 3 4 耸肩 身体旋转 5 肘关节屈曲 6 手掌向上 7 握拳 8 用手摸头 9 膝关节屈伸 10 用脚尖划圆圈 11 伸出舌头 12 划火柴 13 沏茶 14 脱穿外衣 15 用手模仿构形 16 摆火柴图形 17 画几何图形 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

失认评价记录表

姓名 科别(病区) 序号 6

性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分 月 日 1 身体部位的认知 2 手指的认知 月 日 月 日 3 4 交叉运动 左右判定 5 半侧身体部位失认 6 疾病失认症 7 半侧丧失感 8 触觉失认 9 听觉失认 10 半侧空间失认 11 地图辩向障碍 12 物体失认 13 相貌失认 14 颜色失认 15 形状失认 16 失算 17 失写 合 计 得 分 评 价 医 师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单

抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）

姓名 科别(病区) 7

性别 床号 年龄 诊断 住院号 序号 项目 1 2 3 4 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示： 1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间； 3、 相当多时间；

4、 绝大部分时间或全部时间。

请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情

况在适

当的方格内划√。 （请在10分钟内完成）。

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焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）

姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 1 2 3 4 1 我觉得并平常容易紧张和着急 2 我无缘无故地感到害怕 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 4 我觉得我可能将要发疯 5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6 我手脚发抖打颤 7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8 我感觉容易衰弱和疲乏 9 我觉得心烦，不能安静坐着 10 我觉得心跳得很快 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13 我觉得憋气，呼吸不畅 14 我手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮湿的 18 我脸红发热 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作恶梦 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：

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1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间； 3、 相当多时间；

4、 绝大部分时间或全部时间。

请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适

当的方格内划√。 （请在10分钟内完成）。

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日常生活活动能力（ADL）评价表

姓名 性别 年龄 诊断 评分 项目 大填表说明 评分标准 / 1 指1周内情况 偶尔=1周1次 便 小指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也0=失禁； 0=失禁； 5=偶尔失禁； 5=偶尔失禁； 5=独立洗0=需帮助； 脸、梳头、 刷牙、剃须 0=依赖 5=需部分帮助； 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=自理 10=能控制 / / 住院号 科别(病区) 床号 10=能控制 2 便 给10分 3 修指24-48h情况，由看护者提供工具也饰 给5分：如挤好牙膏，准备好水等 用病人应能自己到厕所及离开，5分指能厕 做某些事 吃能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食 4 5 物可由其他人做或端来。5分指别人夹0=依赖 饭 好菜后病人自己吃。 10=全面自理 6 移指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，0=完全依5=需大量帮10=需少量15=自理 动 须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟赖，不能坐 助（ 2人），帮助（1人）10

练的人/2个人帮助，能站 活指在院内，屋内活动，可以借助辅助7 动工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自步行出门而不须帮助，10分=1个未经训行 练的人帮助，包括监督或看护 穿应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系0=不能动 能坐； 或指导 10=需一人15=独自 5=在轮椅上帮助步行步行（可独立活动； （体力或语 用辅助工言指导）； 具） 5=需部分帮助； 5=需帮助0=不能 （体力或语10=自理 言指导） 0=依赖 5=自理 10=自理（系开纽扣、拉 链、穿鞋等） 8 0=依赖 衣 扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 上 9 楼10分=可独立借助辅助工具上楼 梯 10 洗5分=必须能不看着进出浴室，自己擦 澡 洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 合 计 得 分

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康复治疗记录

姓名 科别(病区) 次 1 2 3 4 5 6 7 日/月 性别 床号 时 间 内 容 年龄 诊断 住院号 反 应 家属签名 治疗师 11

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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