城市社区老年健康服务项目供给现状及影响因素研究

中国卫生统计２０１８年１Ｏ月第３５卷第５期　城市社区老年健康服务项目供给现状及影响因素研究　罗　盛　李　伟　张锦　罗　莉　王莎莎　王祥　秘玉清　李爱娇　【提要】　目的了解山东省城市社区老年健康服务项目供给现状，分析社区老年健康服务项目确立与实施的影响　因素，为优化老年社区健康服务模式提供理论与实践参考。方法采用多阶段随机抽样的方法，对ｌ２个社区卫生服务机　构的２２８名护理人员和辖区１２０８名老年人进行问卷调查，对数据进行单因素分析和多因素ｌｏｇｉｓｉｔｃ回归分析。结果在　社区健康服务机构提供的五大类４９个服务项目中，护理人员评分均高于老年人评分，其中在２９个项目上评分差异有统　计学意义（Ｐ＜０．０５）。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，年龄、学历、工作满意度、社区之前工作、培训经历是影响社区健康服　务项目供给的主要因素。结论应该强化社区老年健康服务人才的职业化培养和培训，立足区域实际状况，形成科学的　社区健康服务人力资源分配模式。　【关键词】老年人社区健康服务供给影响因素　随着人口老龄化的加剧以及老年人健康服务需求　量和需求层次的增加，全方位、精准地提供多元化社区　员作为深入访谈和问卷调查对象。　２．研究方法　健康服务项目，满足不同层次老年人身心健康需求，提　高老年人生活质量，是迫切需要解决的问题。《中国　老龄事业发展报告（２０１３）》中指出，目前国内老年服　务存在老龄服务发展不平衡、供应匮乏，“瞄准机制”　欠缺、政府定位不清、老年政策零散等问题…，严重影　响了老年健康服务项目整体服务能力的提升，阻碍了　老年健康服务的可持续发展。本研究通过调查了解山　东省城市社区老年健康服务项目供给现状，从护理人　对所抽取的１２所社区卫生服务中心（站）的医护　人员及老年人进行问卷调查，调查老年健康服务的实　际供给项目及供给程度差异（项目供给程度差异＝护　理人员对服务项目提供程度的评分一老年人对于各项　服务提供程度的评分）。依据课题前期研究，运用　ＩＤＥＦ　０模型在理论层面下将老年人健康服务分为健　康促进（１３项）、疾病预防（８项）、疾病护理（１１项）、　生活照料（９项）、精神慰藉（８项）五类共４９个子项　目　Ｊ，采用李克特量表（Ｌｉｋｅｒｔ　ｓｃａｌｅ）５级评分法对实　际提供项目进行评分，每项目分“非常不同意”、“不同　意”、“不一定”、“同意”、“非常同意”五种回答，分别　员角度分析社区老年健康服务项目供给的影响因素，　为政策制定者与决策者进行社区老年健康服务模式再　设计与优化提供理论与实践参考。　对象与方法　１．研究对象　记为１、２、３、４、５分，健康促进维度得分范围为１３—６５　分，疾病预防维度得分范围为８～４Ｏ分，疾病护理维度　得分范围为１１—５５分，生活照料维度得分范围为９—　４５分，精神慰藉维度得分范围为８—３５分，总分得分　范围为４９—２４５分。　３．统计学分析　运用ＥｐｉＤａｔａ　３．１软件建立数据库并录人数据，应　用ＳＰＳＳ　２０．０软件进行数据分析。采用ｔ检验对社区　老年健康服务项目供给程度差异进行统计学检验，采　用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析服务项目确立与实施的影响因素，　检验水准为仅＝０．０５，采用Ｃｒｏｎｂａｃｈ　Ｓ仅系数、因子分　析进行问卷的信度和效度检验。　采用分层随机抽样方法，首先按照经济文化状况　把山东省１７个地市分为发达、中等、欠发达三层；每层　随机抽取１个地市，共抽取３个市；每个地市按经济状　况分层随机抽取２个县（区），每个县（区）随机抽取２　所社区卫生服务中心（站），共抽取ｌ２所社区卫生服　务中心（站）；从抽取的服务中心（站）所辖社区中随机　抽取年龄≥６０岁老年人作为问卷调查对象。同时将　１２所社区卫生服务中心（站）的所有卫生管理、医护人　基金项目：教育部人文社会科学研究青年基金项目（１８ＹＪＣＺＨ１１８）；　山东省社会科学规划研究项目（）８ＣＧＬＩ５１）；山东省高校人文社会科学　研究计划（Ｊ１６ＹＦ５０）；山东省医药卫生科技发展项目（２０１５ＷＳ００６６）；　山东省自然科学基金课题（ＺＲ２０１４￣６）；国家自然科学基金　（７１３７３１８１）；山东省软科学研究计划项目（２０１６ＲＫＢ１４０５９）；山东省统　计科研课题（ＫＴ１６２３３）　１．潍坊医学院公共卫生与管理学院（２６１０５３）　结　果　１．社区护理人员基本情况　本次共发放护理人员调查问卷２２８份，回收有效　率为１００％。问卷的Ｃｒｏｎｂａｃｈ　Ｓ　ｏ【系数为０．８６３，量表　２．“健康山东”重大社会风险与治理协同创新中心　３．潍坊市人民医院医保办　△通信作者：罗盛，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｆｘｚ３４１８＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ　信度较高；采用因子分析提取的５个公因子能解释　８９．５４％的变异，问卷结构效度较好。平均年龄　（３４．３４±９．５６）岁，其中３５岁以下１３５人（５９．２％），　·７３４·　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，Ｏｃｔ．２０１８．Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．５　３５岁以上５３人（４０．８％）；初级职称者１４６人　（６４．０％），所占比例最大，中级职称者６７人　（１４．Ｏ％），高级职称者１５人（６．６％）；中专及以下学　历者３０人（１３．２％），大专１２８人（５６．１％），占比最　高，本科及以上学历７０人（３０．７％）。聘用类型大多　数为合同制，有１６６人（７２．８％），正式仅有６２人　（２７．２％）；社区工作年限３年以下有７９人（３４．６％），　１２０８份，回收有效率为９６．６４％。问卷的Ｃｒｏｎｂａｃｈ　Ｓ　仅系数为０．８１２，量表信度较高；采用因子分析提取的　５个公因子能解释８６．３５％的变异，问卷结构效度较　好。在社区健康服务机构提供的五大服务项目中，老　年人对每个维度项目提供程度的评价总分与护理人员　评价总分差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），护理人员　得分均高于老年人得分。经专家咨询和专题小组讨论　３年以上有１４９人（６５．４％），有将近一半的社区护理　人员在社区工作不足５年；有１６５人（７２．４％）在公立　医院工作过，毕业后直接到社区工作的护士仅有６３人　（２７．６％）；培训时间上，半年内有７３人（３２．０％）从未　将社区老年健康服务项目提供程度按照护理人员评分　分为高（总分≤１２２．５分）和低（总分＞１２２．５分），其　中１３８名护理人员评分较高，占６０．５３％；６８４名老年　人评分较高，占５６．６２％。按平均分对每个维度排序　可知，护理人员认为健康服务项目提供程度较好的是　健康促进、生活照料和疾病预防，老年人认为健康服务　项目提供程度较好的是健康促进、生活照料和精神慰　藉（表１）。在健康促进维度８个项目、疾病预防维度４　个项目、疾病护理维度８个项目、生活照料维度４个项　目、精神慰藉维度５个项目共２９个项目上，护理人员　的得分和老年人得分的差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５），护理人员得分均高于老年人得分（表２）。　接受培训，培训时间大于等于５０小时的社区护士仅有　１６人（７．０％）；社区护理人员对目前工作现状满意的　有１１４人（５０．０％），不满意的１５人（６．６％）。本次共　有效调查老年人１２０８人，其中男性５４１人（４４．８％），　女性６６７人（５５．２％），平均年龄为（６９．１９士７．５１）　岁　。　２．社区老年健康服务项目提供情况及供需差异　性比较　发放老年人调查问卷１２５０份，回收有效问卷　表１社区老年健康服务项目提供程度及比较（　±　）　３．护理人员社区老年健康服务项目提供程度影　响因素分析　讨　论　将社区护理人员评分作为因变量（高＝０，低＝　１．社区护理人员基本情况　本次共调查２２８名社区护理人员，年龄最小的１８　岁，最大６０岁，其中３５岁以下护士占５９．３％，护理人　员年龄结构呈现出年轻化的特点，与杭州市　的社区　护理人员年龄水平较为一致。社区护士学历以中专、　１），社区护士的年龄、职称、学历、聘用类型、社区工作　年限、社区之前工作、培训经历、综合能力、工作满意度　９个影响因素作为自变量，分别采用不同纳入标准和　剔除标准进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归分析。当纳入标准ｓ１ｅ　＝０．１５，剔除标准ｓｌｓ＝０．１６时回归模型的ＡＩＣ和ＳＣ　大专为主，占６９．３％，本科学历占３０．７％，高于我国社　区中心护士队伍中大专学历占１０％的平均水平　ｊ，而　根据相关统计，美国社区护理人员中４４．３％是本科以　上的学历，到本世纪初，拥有硕士及以上学位者占比为　１１．６％［　。　值最小，此时方程拟合优度最好，伪决定系数　Ｎａｇｅｌｋｅｒｋｅ　Ｓ　Ｒ　为９５％，此时方程中自变量组合能解　释９５％的因变量总变异。结果显示，年龄、学历、工作　满意度、社区之前工作、培训经历是社区健康服务项目　提供程度的影响因素。年龄越大、学历越高、工作满意　度越高、有过培训经历、在公立医院工作过的护理人员　的服务项目提供程度越高。其中护理人员有过培训经　历对社区老年健康服务项目提供程度影响最大。变量　赋值见表３，结果见表４。　结果显示山东省社区护理人员目前以临床护士转　型为主，有７２．４％的护士曾是临床护士，毕业后直接　在社区工作的护士仅占２７．６％。临床转型的社区护　士虽然具备较高的临床护理技术，然而其从事社区护　理工作的时间较短，欠缺老年护理学的相关知识及经　中国卫生统计２０１８年１Ｏ月第３５卷第５期　表２社区老年健康服务项目提供程度及老年人认可度得分比较（　±Ｓ）　验，护理理念有时还停留在临床层面　Ｊ，在服务对象、　工作侧重点、护理观点、知识技能等方面与社区护士存　在较大差异。合同雇佣制护士占７２．８％，仅有５０％的　社区护士表示对社区护理工作感到满意。因为合同雇　佣导致工作无法稳定下来，同时工作条件与环境等与　公立医疗单位的临床护士对比差异明显，社区护士容　易产生离职的意愿　Ｊ。很多社区护士为追求更好的　工作环境和晋升空间，往往会离开社区卫生服务中心，　转向医院工作。　调查发现，社区护士进修和培训机会较少，３２％的　社区护理人员表示在半年内从未参加过培训，仅有　７％的护理人员表示半年内接受培训的时间大于５Ｏ小　时。培训的缺乏导致社区护士对各种社区护理发展新　趋向未能准确把握，难以接纳新理论，缺少整体性的社　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，Ｏｃｔ．２０１８．Ｖｏ１．３５．Ｎｏ．５　表３变量解释及赋值　变量　年龄　变量解释及赋值　＜２５＝１，２５～３４＝２，３５～４４＝３，≥４５＝４　供程度最差的项目为康复护理和指导、精神疾病护理、　临终护理。原因可能是社区的康复设备缺乏，护理人　员缺少康复知识；社区老年护理服务更多的停留在临　床疾病护理的层面，大多数护士对于精神疾病护理、临　终护理等理念比较先进的社区护理服务项目较为陌　生。　职称　学历　初级＝１，中级＝２，高级＝３　中专及以下＝ｌ，大专＝２，本科及以上＝３　合同＝０，正式：１　＜１＝１，１～２＝２，３～５＝３，＞５＝４　聘用类型　社区工作年限　在生活照料维度中提供程度最高的三项是个人清　洁卫生服务、饮食服务、口腔清洁服务，提供程度最差　社区之前工作　０＝公立医院，１＝毕业后直接在社区工作　培训经历　培训过＝０，未培训＝１　好＝１，中＝２，差：３　综合能力　工作满意度　的项目为皮肤清洁服务、衣着服务、便溺护理。社区卫　生服务机构需要加强对社区护士开展老年卫生护理能　力的培训，进一步提高对老年人便溺、压疮等预防的正　满意＝１，一般＝２，不满意＝３　表４服务项目提供程度的影响因素分析　区护理工作思想，培训的内容大多数是临床技能和疾　病护理方面的技能，很少涉及对社区老年人开健康教　育及健康促进方面的内容，尤其是缺乏针对老年人精　神慰藉方面的培训，缺乏对老年人这一特殊群体的关　注，不利于开展专门的老年健康服务。　２．社区老年健康服务项目提供情况　在社区健康服务机构提供的五大类４９个服务项　目中，护理人员评分均高于老年人评分，其中在２９个　项目上差异有统计学意义。由护理人员评分可知，在　健康促进维度中，得分最高、提供程度最好的前三项为　建立健康档案、健康知识宣教、合理运动锻炼指导。提　供程度最差的三项为家庭急救技术和知识指导、环境　卫生指导、合理使用保健用品指导。社区卫生服务机　构需要加强对社区护士开展健康教育能力的培训，向　老年人提供更为全面的健康教育指导。尤其是老年人　自行学习难度较大、认知存在较大误区的家庭急救技　术和知识指导、环境卫生指导、合理使用保健用品指导　这三个方面。　在疾病预防维度中提供程度最好的前三位是定期　体检、健康监测指导、预防接种，提供程度最差的是协　助社区卫生诊断、传染病的预防就医指导、随访病原携　带者和接触者。社区卫生服务中心基本能够做到电话　通知老年人体检、预防接种、每周提供免费的健康监测　指导。但是在协助医生进行社区卫生诊断以及传染病　的预防方面，社区护士知识掌握程度较低，服务项目的　提供程度不高，需要加强这方面的服务能力培训。　在疾病护理维度中提供程度最高的三项是一般疾　病护理、老年常见慢性病长期护理、安全用药指导，提　确认知，使之能够向老年人提供全面的生活照料，提高　老年人生活质量。　在精神慰藉维度中提供程度最高的三项是心理健　康知识宣教活动、建立心理健康服务室、心理咨询服　务，提供程度最差的项目为心理疾病的筛查、心理危机　干预、心理治疗。社区护士应加强心理疾病筛查的知　识技能，采取积极有效的心理干预措施，帮助老年人改　变不良生活行为和方式，及时开展老年人心理咨询服　务，帮助老年人保持身心健康，提高老年人的生存质　量。　３．社区老年健康服务项目提供程度影响因素　多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，年龄越大、学　历越高、工作满意度越高、有过培训经历、在公立医院　工作过的护理人员的服务项目提供程度越高。原因可　能是：①年龄大的社区护士工作年限更久，从而使之能　够在工作中不断积累临床工作经验与健康教育工作经　验，和社区中老年人的接触更多，掌握较好的沟通经　验，提高了对老年人开展健康教育能力；②高学历的护　士自主学习能力比较强，通过不断地在社区护理服务　工作岗位上积累经验，实践与理论相结合，使其对社区　护理能够更加立体全面的进行把握，在工作自发的向　老年人提供质量更好的护理服务；③岗位培训可以提　高社区护士的综合服务能力，增加角色认同感，明确自　身职能定位，更好地为社区老年人健康服务；④以前在　公立医院工作过的护理人员的理论知识水平较毕业后　直接从事社区护理的护士更加扎实、临床经验更加丰　富，在社区服务机构工作后，能用已有的知识经验规范　自己的思维和行动，更好地开展自社区老年护理工作。　由此可见，社区护理人员年龄结构偏于年轻化，学　历偏低、综合素质不高、培训不到位、工作满意度低等　因素限制了山东省社区老年健康服务项目的落实、提　供和拓展，很难适应当前社区健康对护理员提出的素　质能力需要，继而致使社区健康服务机构也未能发挥　出其在老年健康服务中应有的作用。因而，我们应该　强化政府投资，完善管理制度；从老年人的需求出发，　（下转第７４０页）　·７４０·　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ．Ｏｃｔ．２０１８．ＶｏＩ．３５．Ｎｏ．５　形成良好交流氛围　。　［４］Ｚａｒｅｉ　Ａ，Ａｒａｂ　Ｍ，Ｆｒｏｕｓｈａｎｉ　ＡＲ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｒｖｉｃｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐｒｉｖａｔｅ　ｈｏｓ—　ｐｉｔａｌｓ：血ｅ　Ｉｒａｎｉａｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．ＢＭＣ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖ　Ｒｅｓ，２０１２，　三类病区特征体现为医疗资源利用效率及医疗水　平维度因子得分较高，因此将该类命名为“高效率”　型。该类型病区数量居中，医疗资源利用效率、收治患　者能力及医疗水平较高，提示该类病区较有发展潜力，　属于医院大力扶持的科室，建议进一步加大医疗资源　投入　Ｊ，发挥相应的学科优势　Ｊ，加强重点专科、研究　型学科　病区建设。而治疗护理质量、手术质量医疗　辐射能力、管理质量较差，这可能与该类病区较多进行　有创操作，手术风险及安全隐患较高等因素有关，因此　建议加强临床路径管理，从而有效提高治疗护理质量、　手术质量、管理质量。各病区医疗质量的聚类特征一　１２（１）：３１．　［５］李超，徐锡武，盖嫒嫒，等．运用因子分析法综合评价各临床科室　住院病区的运行状况．中国病案，２０１５，１６（４）：４ｏ－４３．　［６］郑娟，许健强，王健．济南市某医院医疗质量综合评价的因子分　析．中国卫生统计，２０１５，３２（３）：４４６４｝７．　［７］吴维民，徐明江，张新花，等．对广西６样本县县级综合医院医疗　质量的综合评价．中国卫生统计，２０１３，３０（５）：７１６－７１８．　［８］季新强．基于ＤＲＧｓ和综合指数法的某肿瘤专科医院肿瘤外科住　院医疗服务绩效评价分析．中国卫生统计，２０１６，３３（５）：８１７－８２２．　［９］陈丽．我国再人院率衡量住院医疗服务质量的适用性分析．中国　医院管理，２０１６，３６（１）：４８－５０．　［１０］韩秋风，吴凡，林宵，等．住院日大于３０天危险因素的分层Ｃｏｘ模　型分析．中国卫生统计，２０１６，３３（２）：３１０－３１２．　定程度上定量反映了各住院病区医疗质量的现状。　综上所述，本研究通过因子分析对医疗质量多元　指标进行降维、去相关性处理，赋予各评价指标不含主　观因素的主成分权重，得出反映医疗质量特征的七个　［１１］伍志刚，沈敏学，胡明，等．湖南省三甲医院服务质量评价体系的　构建研究．中国卫生统计，２０１２，２９（３）：３８２－３８４．　［１２］刘盈，王晶桐，赵越．基于ＤＲＧｓ的提高医疗服务效率和质量探　索．中华医院管理杂志，２０１６，３２（１１）：８２３－８２５．　［１３］高洪达，罗红叶，王翱，等．２００８—２０１０年广西县级妇幼保健院医　疗质量的综合评价．中国妇幼保健，２０１５，１３（３Ｏ）：１９７３－１９７５．　维度及其因子得分，再结合ｋ－ｍｅａｎｓ聚类分析法将各　住院病区聚类分析发现，不同类型病区的医疗质量特　征存在差异，应针对病区聚类特征采取相应改进措施，　从而有效提高住院病区医疗质量，推动医院“加强标　准化、专业化和精细化管理”　建设。　参考文献　［１４］杨旭东，孙玉凤，杨哲，等．基于综合指数法的某三级医院医疗质　量综合评价研究．卫生软科学，２０１７，１（３１）：３－６．　［１５］杨兰馥，徐蔚华，江春明．上海市急诊医疗质量管理监控指标的探　讨．中国卫生事业管理，２０１３，３０（７）：５０７－５０９，５２７．　［１６］王舟强，杨建南，李涛，等．运用Ｒｉｄｉｔ法与ＲＳＲ法综合评价临床　科室医疗质量．中国卫生统计，２０１７，３４（４）：６０４－６０７．　［１７］苗芳芳．某院２００９—２０１１年住院患者病种分布探讨．中国卫生统　计，２０１３，３０（３）：４０８－４０９．　［１８］王敬博，臧渊，李晓康，等．研究型医院学科建设的实践探索．中华　医院管理杂志，２０１６，３２（１）：５４－５５．　［１］国家卫生计生委法制司．医疗质量管理办法．ｈｔｔｐ：￣ＷＷＷ．ｎｈｆｐｃ．　ｇｏｖ．ｃｎ／ｆｚｓ／ｓ３５７６／２０１６１０／ａｅ１２５　ｆ２８ｅｅ　ｆ２４ｃａ　７ａａｃ５７　ｃ８ｅｃ５３０　ｃ６ｄ２．ｓｈｔｍｌ　［２］陈伟，王忠．综合评价方法在临床科室医疗质量评价中的应用．上　海交通大学学报（医学版），２０１３，３３（７）：１０１８—１０２３．　［３］饶懿．基于综合指数法和ＴＯＰＳＩＳ法的ＤＧ医院医疗质量的综合　评价．中国医院统计，２０１５，２２（５）：３５９－３６１．　［１９］刘治君，李星，张竣雄．基于系统聚类与密切值法的临床科室综合　效益评价．现代医院管理，２０１７，１５（１）：３９－４１．　（责任编辑：郭海强）　（上接第７３６页）　［３］罗盛，张锦，李伟，等．基于对应分析的城市社区不同类型老年人健　康服务项目需求研究．中国卫生统计，２０１６，３３（５）：８８０－８８２．　［４］张滢，毛和君，阮丹，等．城市社区护士工作满意度情况调查分析．　全科护理，２０１４，１２（２）：９７－９９．　［５］梁艳梅，陈丽如．我国社区护理现状原因分析及对策．实用临床护　理学电子杂志，２０１７，２（２４）：１６４—１６６．　［６］黄小新，姚金兰，朱炜，等．国内外老年社区护理的现状及发展．齐　鲁护理杂志，２０１７，２３（５）：６０－６２．　［７］唐娜，沈琪，邓婧怡，等．深圳市福田区社区护士工作满意度与工作　稳定性、离职意愿相关性研究．全科护理，２０１５，１３（４）：３００－３０３．　提供适宜服务项目；开展老年健康服务人才的职业化　培养和培训，特别是毕业后直接从事社区工作的护理　人员的培训；立足区域实际状况，形成科学的社区健康　服务人力资源分配模式。　参考文献　［１］王雯，刘新芝．护理社会学概论．北京医科大学出版社，２０１０：９５．　１０１．　［２］罗盛，张锦，等．基于ＩＤＥＦ０模型的城市老年社区健康服务适宜项　目概念模型研究．中国卫生统计，２０１７，３４（３）：４７７－４７９．　（责任编辑：郭海强）