广州市民办养老机构入住适应计划

广州市民办养老机构入住适应计划

姓名： 性别： 年龄： 入院日期：

一、长者一般情况

入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断：

资料来源：□本人 □家属 □朋友 □其他 婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶

教育程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 过敏史：□无 □有 吸烟： □无 □有 饮酒： □无 □有

二、护理评估

视力： □正常 □弱视 □白内障 □青光眼 □失明 □其它

听力： □正常 □左耳聋 □右耳聋 □助听器 □写字 □其它

进食： □自助 □协助 □喂食 □胃管

睡眠： □正常 □难入睡 □失眠 □易醒 □早醒 □安眠药

如厕： 大便： □自助 □提醒 □便秘 □失禁

小便： □自助 □提醒 □协助 □晚上失禁 □全失禁

洗澡： □自理 □提醒 □协助 □依赖

皮肤： □完整 □皮疹 □水泡 □水肿 □破损： 位置 大小

□压疮： □Ⅰ° □Ⅱ° □Ⅲ° 部位、大小

行动： □自如 □协助 □助行器 □轮椅 □扶坐 □卧床

性格： □开朗 □内向 □孤僻 □抑郁

语言表达： □清楚 □含糊 □失语 □无法交流 方言：

意识状态： 呼之：□能应 □不应 对答：□切题 □不切题 □其它

四肢活动： □自如 □乏力 □偏瘫（左侧右侧） □截瘫 □全瘫

自理能力： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理

留置引流管： □无 □有 部位： 类型： 引流通畅：□是 □否

压疮风险评分： 分 需要预防压疮： □是 □否

需要护栏： □是 □否 需要约束： □是 □否

其他情况：

三、 计划内容

（一）入院介绍：

1．环境介绍： □房号 □衣柜 □呼叫器 □厕所 □冲凉房 □开水设备

2．人员介绍： □当班护士 □包房护理员 □同房老人

3．住院须知： □住房守则 □作息时间 □物品管理 □膳食情况

4．其他

(二)护理计划：

计划制定日期： 年 月 日 签名：