胃大部切除的术式与原则

胃大部切除的术式与原则（附60例分析）

胡东方

（河南省新安县人民医院 河南新安 471800）

【关键词】胃大部切除术 方式与原则 并发症【中图分类号】【文献标识码】R656.6+1 A 随着生活水平的提高及工作压力的增大及饮食不规律致使胃病的发生呈现上升的趋势,胃大部切除术是我国治疗溃疡病主要的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。现就我科多年积累的经验与总结和大家一起分享。1 资料与方法1.1 一般资料

本组共60例其男42例,女18例;最大年龄81岁,最小21岁,平均43岁。突然出现剧烈腹痛离手术时间最长31h,最短5h。溃疡病史最长26年,有11例无溃疡病史。溃疡直径1～8cm,穿孔直径0.5～2cm。术中证实十二指肠溃疡穿孔26例,胃溃疡穿孔34例。1.2 手术方法

1.2.1 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 此术式多用于胃溃疡。优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。1.2.2 毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此,临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。2 结果 2.1 远期疗效

B-Ⅰ式39例(65%),B-Ⅱ式21例(35%)。B-Ⅰ式手术与传统方法相似,B-Ⅰ式中行结肠前11例(其中溃疡旷置术4例),结肠后6例。住院期间死亡1例(1.67%),十二指肠残端漏1例,切口感染3例。其余(94.7%)病人痊愈出院。2.2 远期疗效

本组随访35例,随访时间为3个月～5年,平均1年7个月。出现吻合口溃疡2例, 【文章编号】1672-5654(2011)02(b)-0071-01中也有1例,男性,81岁,最后家属放弃治疗。3.2.3 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5～7d,一般来说,大多由缝合不当,吻合口张力过大,局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。3.2.4 术后梗阻 (1)吻合口梗阻:主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物,多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小;或缝合时胃肠壁内翻过多;吻合口粘膜炎症水肿所致。(2)输入空肠袢梗阻:主要发生在毕罗氏Ⅱ式手术后,临床表现为食后约15～30min左右,上腹饱胀,轻者恶心,重者呕吐,呕吐物主要是胆汁,一般不含食物,呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。(3)输出空肠袢梗阻:输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫,或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时,横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上,而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐,呕吐物为食物和胆汁。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。3.2.5 倾倒综合征 (1)早期倾倒综合症:表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白,脉搏加速、血压稍高。(2)晚期倾倒综合症:性质与早期综合症不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后2～3h发作,表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内,葡萄糖迅速被吸收,血糖过度增高,刺激胰腺产生过多胰岛素,而继发生低血糖现象,故又称低血糖综合症。3.2.6 吻合口溃疡 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似,约80％～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似,但疼痛的规律性不明显,在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。【收稿日期】2010-11-12

吻合口炎症1例,肠粘连5例。其余52例均自觉症状消失,无任何后遗症出现。3 讨论 3.1 原则

无论B-Ⅰ式还是B-Ⅱ式都有着共同遵守的原则:(1)胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3～3/4为宜。(2)吻合口大小吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3cm约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。(3)近端空肠的长度原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20cm为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8cm以内。(4)近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大变吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。　3.2 并发症

3.2.1 胃出血 如果短期内自胃管引流出较大量的 血液,尤其是鲜血,甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克,较严重的早期出血,需要果断再次探查止血。是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密;胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的,观察中有1例,即在手术后数天发生,多因结扎或缝合过紧,致使组织坏死,结扎缝脱落所致。经保守治疗多可自行止血。3.2.2 十二指肠残端破裂 这一并发症多发生在术后4～7d,毕罗Ⅱ式中最严重的并发症,死亡率很高约10%～15％。多因低位十二指肠溃疡,特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡,手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环;残端缝合过紧,过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。表现为腹膜炎症状。且右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行引流术,在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引,同时也要引流残端周围腹腔。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。观察Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.中国卫生产业·第八卷·第（05-06）期合刊 71