天然气

镇江市压缩天然气汽车定点改装厂

镇江市公安局

镇江质量技术监督局

镇江市建设局

编号： 年 月

日

附件2:

镇江市压缩天然气汽车定点改装厂

申请表

申请企业： （盖章） 申请日期： 年 月 日

镇江市燃气汽车推进领导小组办公室制

填 表 说 明

一、本表适用于企业申请压缩天然气汽车定点改装厂时使用。 二、本表必须用钢笔填写，要求字迹工整，不得涂改。 三、本申请表一式三份。

四、申请方还需提供下列材料：

（一）企业工商营业执照原件及复印件；

（二）汽车制造或二类以上汽车维修许可证原件及复印件； （三）1级压力容器安装许可证原件及复印件； （四）银行资信证明原件及复印件； （五）企业改车作业基本条件说明材料：

1、与改装规模相适应的改装专用场地及主要设备清单； 2、相关岗位工作人员作业证书原件及复印件： (1)技术工人（不少于8名）：中级以上汽车维修技术等级证书、 特种设备作业人员证、管道燃气作业人员上岗证； （2）专职检验员（不少于1名）：助理工程师及其以上技术职称 证书、管道燃气作业人员上岗证； （3）工程技术人员（不少于1名）：工程师及其以上技术职称证 书、管道燃气作业人员上岗证；

(4)专职安全管理员（不少于1名）：管道燃气作业人员上岗证。 3、指导改装作业的技术文件及图样； 4、改装作业质量管理及保障制度； 5、改装作业安全生产管理制度； 6、改装、维修质量承诺制度； 7、突发事件应急预案。

企业基本情况

企业名称及组织机构代码 详细地址 （邮编） 注册资金 成立时间 法定代表人 身份证号码 经济性质 文化程度 技术负责人 联系人 传真 开户行及帐号 工商营业执照注册号 电话 e-mail地址 汽车制造或维修许可证号 压力容器安装许可证号 技术工人 人 其 检验员 人 工程技术人员 人 安全管理人员 人 职工总数 人 中

技术工人、检验员、工程技术人员、安全管理人员情况一览表

序号 姓名 性别 年龄 岗位名称 有效期内的证书编号 身份证号码 注：此页不够可自行添加

主要设备清单

设备名称 规格型号 台（件）数 设备净值 注：此页不够可自行添加

综合考评组意见： 综合考评组人员签字： 镇江市公安局意见： （盖章） 年 月 日 镇江质监局意见： （盖章） 年 月 日 镇江市建设局意见： （盖章） 年 月 日

附件3:

车 用 气 瓶 使 用 登 记 表

使用单位：（加盖公章） 使用单位代码： 使用登记表编号： 序号 设备品种 充装介质 制造单位 制造 投用 年月 日期 工作压力容积设计壁厚（Mpa） （L） （mm） 最近一次下次检气瓶使用变更 停用 检验日期 验日期 登记代码 情况 情况 备注 填表说明：

1、此表填写格式必须为EXCEL电子表格。

2、制造年月录入格式为：X X XX（年）— XX（月）。

3、投用日期、最近检验日期、下次检验日期录入方式为X X X X（年）— XX（月）— XX（日）。

4、车用气瓶使用登记代码录入方式为：充装单位编号（XXX）＋充装气体种类号（XX）＋气瓶流水顺序号（X X X X X）。 5、气瓶使用代码填写气瓶充装单位编号。

6、使用登记表编号编制规则为：充装单位编号（X XX）＋车用气瓶使用登记表流水顺序号（X X XX）。

申请人声明和签署：以上所列车用气瓶均有惟一的使用登记代码，本人对本表所填内容的真实性负责。

申请单位法定代表人： 日期： 登记机关经办人： 日期：

安全监察机构负责人： 日期： 登记机关：（加盖公章）

附件4：

车用气瓶使用登记证 按照《气瓶使用登记管理规则》的规定，准予使用登记。此证仅对《气瓶使用登记表》中已经登记、有使用登记代码永久标记并且在安全技术规范规定的检验周期内经检验合格的气瓶有效。 使用登记证编号： 使用单位： 附《车用气瓶使用登记表》 编号： 登记机关：（加盖公章） 发证日期： 年 月 日 附件6：

镇江市压缩天然气汽车改装合格证 编号： 车牌号： 持有人： 改装车型： 发动机号： 专用装置名称及车用燃气瓶出厂编号： 改装工： 检验员： 改装日期： 技术负责人： 改装企业（盖章）： 镇江市燃气汽车推进办监制

附件7：

汽车燃料种类变更备案申请表

车主 地址 车号 初登日期 发动机型号 发动机号 车架号 厂牌 型号 核定载客 原燃料 种类 申请单位（车主）签章： 年 月 日 改装产品型号及车用燃气瓶出厂编号： 改装结论： 责任人（签章）： 年 月 日 审核人（签章）： 年 月 日 1、申请人需用钢笔、黑色墨汁如实、工整填写； 2、各审核、经办单位及人员应签名加盖单位公章； 3、汽车燃料改装只限于在用车型，因是地方性管理规范，今后车辆转出本管理辖区，其增加装置应予撤除，车辆恢复原样； 4、该表格原件将留存于镇江市公安局车辆管理所机动车档案内。 电话 使用性质 车辆 类型 总质量 现燃料 种类 申请理由 改装企业 市燃气汽车 推进办意见 说明