事故单位： 第1页， 共 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 调查人： 记录人： 被调查人：姓名： 性别： 年龄： 工种： 工作单位： 职务： 电话：
事故经过：
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注：上列人员应分别在笔录上签名或盖章
被调查人意见： 签名： 年 月 日
调查人员签名： 年 月 日
红沙泉露天煤矿事故调查笔录
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注：以上人员应分别在笔录上签名或盖章
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被调查人员意见： 签名： 年 月 日
调查人员签名： 年 月
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