深圳市建设工程“三禁”专项检查用表
序号 检查时间： 年 月 日 项目名称 建筑面积： m2 建设单位 联系人 联系电话 施工单位 联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系电话 检查 项目 检查要求 检查情况 备注 1. 有无堆放袋装水泥，黄沙堆场 现 场 查 看 4. 随即询问工人是否存在现场搅拌现象 2. 有无湿拌砂浆存放池 3. 有无干混砂浆散装罐（是袋装的另外注明） 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 5. 施工许可证、安全生产许可证 6. 工程报建面积 工 程 信 息 7. 工程已使用袋装水泥数量（若无则填无，下同） 有□ 无□ m2 t m3 8. 工程有无全部使用预拌混凝土，已现场搅拌数量 有□ 无□ t 9. 工程设计使用砂浆数量，已使用砂浆数量 t 1
砂浆 1m³=1.8t
10. 是否使用预拌砂浆，预拌砂浆使用量 有□ 无□ m3 11. 施工图、设计文件是否要求使用预拌砂浆 12. 预拌砂浆采购合同 13. 预拌砂浆产品合格证 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 工 程 信 息 14. 预拌砂浆送料单（全部送料单） 15. 预拌砂浆进场验收验收记录 有□ 无□ 有□ 无□ 16. 已施工部位预拌砂浆检验报告 17. 监理单位对预拌砂浆报审表及资料的审核 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 供应 企业 查验
18. 有无预拌砂浆生产资格 19. 出厂检验报告 有□ 无□ 检查人员： 被检查工程项目建设单位负责人签字： 被检查工程项目施工单位负责人签字： 被检查工程项目监理单位负责人签字：
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