住院患者知情同意执行情况现场调查表
科别： 床号： 患者姓名：
调查人： 日期：
1、您入院时护士是否给你介绍入院须知？
A、是 B、否 C、介绍的不清楚
2、您是否知道您的主管医师的姓名？
A、是 B、否 C、说了，没记住
3、您是否知道您的责任护士的姓名？
A、是 B、否 C、说了，没记住
4、主管医师是否告知你的病情和治疗方案？
A、是 B、否 C、介绍的不清楚或不理解
5、您使用贵重药品及耗材，主管医师是否告知您？
A、是 B、否 C、没说清、但要求签字
6、您做手术前医师是否让你签署手术通知书？
A、是 B、否 C、仅仅要求签字
7、术前麻醉医师是否查看或询问您的病情？
A、是 B、否 C、仅仅要求签字
8、术后麻醉医师是否查看或询问您的病情？
A、是 B、否
9、术后主管医师及护士是否告知您术后注意事项及预防术后并发症的方法和措施？
A、是 B、否 C、介绍的不清楚
10、您对医生和护士的服务态度是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
11、在入院时主管医护人员是否向您告知了“不收和不送红包协议书”？
A、告知了，已签字 B、听说过，没签字 C、不了解
12、您是通过何种途径缴纳相关医疗费用？
A、直接交至收费室 B、交给医护人员 C、其他
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