水资源论证报告表(20xx新)
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水资源论证报告表
建设项目名称： 申请单位（盖章）： 编制单位（盖章）： 编 制 时 间： 年 月 日 填 表 说 明
1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。
2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位按照《建设项目水资源论证导则》的要求填写。
3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：
（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。
（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。
（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。
（4）“取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。
（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。 （6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写。
（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。 （8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。
（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写。 （10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，
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并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。 4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。
5、本表还需提供下列附图及附件：
（1）附图：建设项目位置图、水资源论证范围及分析范围图。
（2）附件：论证表编制委托书（函）；编制单位的建设项目水资源论证资质证书影印件；如有受影响的单位，附受影响方的意见或补偿协议。
6、本表（报批表）须由1名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会。表中须附专家组人员名单。
7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留建设项目业主。
8、若本表空间不够，可附页说明。 1
建设项目基本情况 项目名称
项目的审批核准备案部门 建设单位 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 电子信箱 联系地址 邮 编 单位性质 行业类别
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项目来源 项目性质 水资源论证 委托单位 编制人员 资质证书编号 计划开、竣工时间 建设地点 取水 水源类别 取水方式 取水 用途 取水地点 水质、水温 要求 年最大 取水量
日最大取水流量 取水 保证率 日最大取水量 地表水
取水口所在 水功能区名称 取 水 水源名称 电站装机 KW
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总库容 万m3
取水量年内月分配表（m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 年退水量 日退水量 退水地点
退水点所在江河湖库名称 退水地点水 功能区名称
编制目的与论证范围 编制目的
析范围与论证范围 取用水合理性分析 取水合理性分析 用水过程及水量平衡分析 用水水平分析
节水潜力及节水措施分析
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取水水源论证 水文地质条件分析 取用水合理性分析 地下水资源量分析 地下水可开采量分析 开采后的地下水水位预测 取水井布设的合理性分析 取水可靠性与可行性 取水影响分析 水资源保护措施 退水影响分析
退水系统组成及排放方式
主要污染物排放浓度、总量和达标情况 退水处理工艺情况
对区域水资源状况、水功能区水质）、其他取用水户、水生态环境的影响分析
入河排污口设置合理性分析 退水影响分析 取退水影响补偿方案 结论与建议 审批机关审查意见
审批机关（盖章）： 年 月 日
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