肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南

空堡囱型苤圭！Ｑ！！生！旦苤！！鲞筮！塑￡！堕』！！！！婴丛型：』塑！！盟！！！！：ｙ！！：ｉｉ：塑！：！・５７．标准与讨论．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所统血流受阻和／或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ＧＯＶ）、食管胃静脉曲张破ｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）和肝性脑病曲张出血的防治共识》¨。。近７年来，国内外有关肝硬化门（ＮＩＣＥ）指南和２０１５年英国指南及ＢａｖｅｎｏＶＩ‘２。等。此外，本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能本指南中的证据等级分为Ａ、Ｂ、Ｃ３个级别，推荐等级二、基本概念（一）ＥＶＢ的治疗目的包括：（１）预防首次ＥＶＢ（一级预防）；（２）控制急性（二）ＥＶＢ和再出血１．ＥＶＢ的诊断：出血１２～２４ｈ内进行食管胃十二指肠ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１６．０１．０１５通信作者：魏来，北京大学人民医院感染科，１０００４４Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｌａｉ＠ｐｋｕｐｈｅｄｕ．ＣＦＩ万方数据ＥＶＢ的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头’２。胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在ＧＯＶ并评估曲张静脉破裂出血的危险性‘“。一个包含了９项研究、６３１例患者的Ｍｅｔａ分析显示，胶囊内镜检查用于诊断ＧＯＶ的敏感度和特异度分别为８３％和８５％Ｌ４ｊ，另一个包含了１６项研究的Ｍｅｔａ分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为８４．８％和８４．３％ＬｓＪ，其中仅１项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。内镜超声（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＥＵＳ）可在内镜检查的基础上提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率’…。腹部超声检查结果可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助ＧＯＶ的诊断。多排螺旋ｃＴ可作为筛查门静脉高压症ＧＯＶ的无创性检查方法‘“，尤其对较大ＧＯＶ的诊断敏感度和特异度均较高。”。ｃＴ门静脉血管成像（ｃＴｐｏｒｔｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＰ）可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在ＧＯＶ诊断方面具有一致性’９１，对孤立胃静脉曲张（ｉｓｏｌａｔｅｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ，ＩＧＶ）也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具¨…。在ＧＯＶ分级方面，ｃＴ检查与内镜检查结果间尚不具有很好的相关性。“。。磁共振血管成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）能较好地显示门静脉系统解剖图像。”。，磁共振弹性成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＥ）和动态增强磁共振成像（ｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌ．ｅｎｈａｎｃｅｄＭＲ，ＤＣＥＭＲ）等技术均可用于预测ＧＯＶ。”Ｊ。肝弹性检测结果与肝静脉压力梯度（ｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ，ＨＶＰＧ）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断。”。１“，但均不足以替代胃镜检查。一些研究选取了部分非侵入性检查的指标来进行评价，如血小板计数、纤维蛋白原等，其对ＧＯＶ风险评估的价值还需进一步确认。２．提示ＥＶＢ未控制的征象：具有以下表现之一：（１）药物治疗或内镜治疗２ｈ后出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过１００ｍｌ新鲜血液；（２）发生失血性休克；（３）未输血情况下，在任意２４ｈ内血红蛋白下降≥３０ｇ／Ｌ（血细胞比容降低约９％）。３．提示ＥＶＢ再出血的征象：出血控制后再次出现有临致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ等，其中ＥＶＢ病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于２００８年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉静脉高压ＥＶＢ的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了ＥＶＢ的处理方法，发表了２００８年的苏格兰校际指南网络（ＳＩＧＮ）、２０１２年英国国家卫生与临床优化研究所有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，以及术前术后的评估（包括肝功能、门静脉高压及侧支循环）等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。包括或解决肝硬化门静脉高压ＥＶＢ诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。分为１级和２级两个级别（表１）。ＥＶＢ；（３）预防再次ＥＶＢ（二级预防）；（４）改善肝脏功能储备。镜（ｅｓ叩ｈａｇｏｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎｏｓｃ叩ｙ，ＥＧＤ，简称胃镜）检查是诊断・５８生堡凼抖苤查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡！鱼』！！！！里丛塑：』！！！！翌！Ｑ！！：∑！！：！！：型！：！表１分级推荐意见的证据等级和推荐等级阐述证据等级Ａ（高质量）Ｂ（中等质量）ｃ（低质量）推荐等级１级（强推荐）２级（弱推荐）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当进一步研究不大可能改变该疗效评估结果的可信度进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果位置（Ｉ．）Ｌｅ：曲张静脉位于食管Ｌｅ。：曲张静脉位于食管上段ＩＪｅ．：曲张静脉位于食管中段Ｌｅ．：曲张静脉位于食管下段ｋ：曲张静脉位于胃部Ｌｇ，：曲张静脉位于胃底Ｌｇｂ：曲张静脉位于胃体Ｌ‰：曲张静脉位于胃窦Ｌｅ，ｇ：食管曲张静脉与胃曲张静脉完全相通Ｌｅ，Ｌｇ：食管曲张静脉与胃曲张静脉各自独立Ｌｅ，ｇ，Ｌｇ：１支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有胃孤立曲张静脉存在多段或多部位曲张静脉采用相应部位代号联合表示直径（Ｄ）Ｄ。：无曲张静脉Ｄ。，：曲张静脉最大直径≤Ｏ．３Ｄ１ｃｍｃｍｃｍｏ：曲张静脉最大直径＞０．３～１．０ｎ：曲张静脉最大直径＞１．５～２．０Ｄ。；：曲张静脉最大直径＞Ｉ．０～１．５Ｄ２ｃｍｏｍｃｍＤ，。：曲张静脉最大直径＞２．０～３．０Ｄ。。：曲张静脉最大直径＞３．Ｏ一４．０曲张静脉最大直径＞４．０ｃｍ时，按Ｄ＋直径数字方法表示危险因素（Ｒｆ）Ｒｆｎ：红色征阴性，未见糜烂、血栓及活动性出血Ｒｆ．：红色征阳性或ＨＶＰＧ＞１２ｍｍＨｇ，未见糜烂、血栓及活动性出血Ｒ丘：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液且能够排除由非静脉曲张出血因素引起注：ＨＶＰＧ：肝静脉压力梯度；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ床意义的活动性出血事件［呕血、黑便或便血；收缩压降低２０ｍｍＨｇ以上（１ｍｍＨｇ＝０．１３３个“ｘ”是描述曲张静脉位于该脏器的哪一段，以食管为例，ｋＰａ）或心率增加＞２０上段…Ｓ’（ｓｕｐｅｒｉｏｒ），中段“ｍ”（ｍｉｄｄｌｅ），下段…ｉ’（ｉｎｆｅｒｉｏｒ），分别记做Ｌｅ；、Ｌｅ。、ＩＪｅ．。孤立胃静脉曲张记做Ｌｇ，Ｌ断表示曲张静脉位于胃底；Ｌｇ。表示曲张静脉位于胃体；Ｌｇ。表示曲张静脉位于胃窦；若食管静脉曲张延伸至胃底，则记做【Ｊｅ，ｇ；若曲张静脉为多段，则使用相应部位代号联合表示，如为食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相通，记录为Ｌｅ．，Ｌｇ，。次／ｍｉｎ；在未输血的情况下血红蛋白下降３０∥Ｌ以上］。早期再出血：出血控制后７２ｈ～６周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制６周后出现活动性出血。（三）ＧＯＶ的分型与分级我国、Ｅｔ本及欧美有关ＧＯＶ的分型、分级标准不同，本指南推荐我国的分型方法——ＬＤＲｆ分型’１…，ＬＤＲｆ分型是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置（１０ｃａｔｉｏｎ，Ｌ）、直径（ｄｉａｍｅｔｅｒ，Ｄ）与危险因素（ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ，Ｒｆ）的分型记录方法，统一表示方法为：ＬＸｘＤ。，：表示所观察到曲张静脉最大直径，按Ｄ＋直径数字方法表示，数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：Ｄ。，、Ｄ１０、Ｄｌ５、Ｄ２ｏ、ＤⅫ等。Ｄ。。聪．１２，见表２。Ｒ￡。：危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（１）红色征，红色征阳性（包括鞭痕征、血疱征等）为提示曲张静脉易于出血的征象；（２）ＨＶＰＧ，用于判断ＧＯＶ的发生及其预后；（３）糜ＬＸｘ：第１个“ｘ”为脏器英文名称的首字母，即食管“ｅ”（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ），胃…ｇ’（ｇａｓｔｒｉｃ），十二指肠“ｄ”（ｄｕｏｄｅｎｕｍ），空肠“ｉ”（ｊｅｊｕｎｕｍ），回肠“ｉ”（ｉｌｅｕｍ），直肠“ｒ”（ｒｅｃｔｕｍ）等；第２万方数据史堡凼型盘查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！塑垦！也』！！！！婴丛鱼：』垫！！型！！！！：！！！：！！：№：！・５９・烂，提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；（４）血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；（５）活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；（６）以上因素均无，但镜下可见到新鲜血液并能够排除由非静脉曲张出血因素引起。依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征，分为３个等级：Ｒｆｏ（无以上６个危险因素，无近期出血指征）、褂．（红色征阳性或ＨＶＰＧ＞１２ｍｍＨｇ，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗）和Ｒｆ２（可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗）。具体可参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组制定的“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（２００９年）”ⅢＪ，见表２。食管静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度分为轻、中、重３度…。轻度（Ｇ１）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（Ｇ２）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征。重度（Ｇ３）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。推荐意见１：ＥＶＢ的防治包括：（１）预防首次ＥＶＢ（一级预防）；（２）控制急性ＥＶＢ；（３）预防再次ＥＶＢ（二级预防）；（４）改善肝脏功能储备（Ａ，１）。推荐意见２：胃镜检查是诊断ＧＯＶ和ＥＶＢ的金标准。在胃镜检查时．应该对ＧＯＶ进行分级，应指出静脉曲张的轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（Ａ，１）。Ｂ超、ＣＴ、Ｍ砒、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（Ｂ，１）。三、ＧＯＶ的发病机制、自然史和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，ＧＯＶ及ＥＶＢ的主要原因是门静脉高压。门静脉压力升高缘于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动。此外，体循环大血管收缩占肝内血流阻力增高原因的２０％～３０％。门静脉高压导致门一体侧支循环形成，但由于以下两个原因，门静脉高压仍持续存在：（１）门．体侧支循环形成后，内脏小血管舒张，门静脉血流阻力增高；（２）门一体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于正常肝脏。因而，门静脉压力的增加一方面是因为门静脉阻力（肝内及侧支循环）增加，另一方面为血容量增加所致。１“。代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在ＧＯＶ，ＧＯＶ患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无ＧＯＶ者０１９ｊ。ＧＯＶ可见于约５０％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约４０％的Ｃｈｉｌｄ—ＰｕＩｇｈＡ级和８５％的Ｃ级患者发生静脉曲张。ＩＧＶ发生率为３３．Ｏ％～７２．４％，２年的出血发生率约为２５％。原发性胆汁性肝硬化（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血。较小直径的曲张静脉以每年８％的速度发展为较大直径的曲张静脉。ＥＶＢ的年发生率为５％一万方数据１５％，６周的病死率可达２０％。ＧＯＶ的出血危险因素包括：ＧＯＶ程度、红色征及Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级。ＧＯＶ程度与曲张静脉直径呈线性正相关。肝脏疾病病程是静脉曲张进展的主要决定因素，一项前瞻性队列研究纳入了４９４例肝硬化患者，随访（１４５±１０９）个月，应用竞争风险模型进行分析，发现在病程１０、２０年时，出现静脉曲张的概率分别为４４％和５３％Ｅ２０］。轻度静脉曲张（即曲张静脉直径＜５ｍｍ）暂不需要行预防性治疗，但必须行胃镜随访旧ｏ。肝硬化的诊断一旦成立，即应定期进行胃镜检查，复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。ＨＶＰＧ是进行风险评估的有效方法。ＨＶＰＧ＞５ｍｍＨｇ（正常３～５ｍｍＨｇ）认为存在门静脉高压，ＨＶＰＧ＞１０ｍｍＨｇ是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，对于ＥＶＢ的患者，ＨＶＰＧ＞２０ｍｍＨｇ是预后不良的有效预测因子旧Ｊ。一般认为，ＨＶＰＧ低于１２ｍｍＨｇ者不会发生静脉曲张出血。ＨＶＰＧ较基线值下降超过１０％，认为治疗有效，再出血风险亦会显著下降。ＨＶＰＧ。＜１２ｍｍＨｇ或较基线值下降≥１０％者（定义为“ＨＶＰＧ应答者”），不仅静脉曲张出血复发的机会减少，而且发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。但ＨＶＰＧ的检测是通过经皮穿刺插管，置人带有球囊导管的方式进行，该方法为侵人性操作，在国内尚未广泛应用。其他较重要的预测因素为曲张静脉的直径和肝脏储备功能。曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素。血管直径与血管壁张力、ＨＶＰＧ密切相关。相同血管内压力下，直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。ＨＶＰＧ下降会使曲张静脉壁张力降低，减少破裂出血的风险。未预防治疗的ＥＶＢ患者后期再出血率约为６０％，大部分发生在首次出血后１～２年。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级、白蛋白的水平以及国际标准化比值（ＩＮＲ）与临床显著门静脉高压症大致相关，可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估心“。３项条件（Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＣ级；ＩＮＲ＞１．５；门静脉直径＞１３ｍｍ和血小板明显减少）可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，满足０、１、２项或３项者，估计出现食管静脉曲张的比率分别为＜１０％、２０％一５０％、４０％一６０％和＞９０％。肝硬化患者符合这３项条件中的１项或１项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行ＥＶＢ一级预防的指征。终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的６周病死率旧Ｊ。推荐意见３：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。以筛查其是否存在ＧＯＶ及其严重程度（Ｂ．１）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每２年检查１次胃镜（Ｃ．１），有轻度静脉曲张者每年检查１次胃镜。失代偿期肝硬化患者０．５～１年检查１次胃镜（Ｃ．１）。推荐意见４：有条件的医院可进行ＨＶＰＧ检测。ＨⅥ，Ｇ＞５ｍｍＨｇ提示存在门静脉高压。ＨＶＰＧ＞１０ｍｍＨｇ可发生静脉曲张，ＨＶＰＧ＞１２ｍｍＩ－Ｉｇ可发生ＥＶＩｌ。ＩｔＶＰＧ＞ｍｍＨｇ提示预后不良（Ａ。１）。四、ＥＶＢ的一级预防２０・６０生堡凼型苤壶！Ｑ！！生！旦笠！！鲞筮！塑垡！鱼』！！！！里丛型：』！！！！型！Ｑ！！：ｙ！！：！！：№：！ＥＶＢ一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中一重度曲张静脉破裂出血、防止并发症的发生，提高生存率。不同部位、程度静脉曲张的预防措施如下。（一）无食管静脉曲张一项多中心、随机、安慰剂对照试验纳人了２１３例无食管静脉曲张的门静脉高压患者心”“，随机给予噻吗洛尔（１０８例）或安慰剂治疗（１０５例），平均随访时间５４．９个月，随访结束时终点事件率（静脉曲张的出现或出血）两组间差异无统计学意义，同时两组在发生腹水、肝性脑病、需要肝移植、病死率的差异亦无统计学意义，治疗组不良事件发生率高于安慰剂组，显示非选择性Ｂ受体阻滞剂用于无食管静脉曲张者并无益处。（二）轻度食管静脉曲张非选择性Ｂ受体阻滞剂是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议。一个包含６项随机对照临床试验、９１６例患者的Ｍｅｔａ分析研究了非选择性Ｂ受体阻滞剂在无或轻度静脉曲张患者中的预防效果，结果显示非选择性Ｂ受体阻滞剂组和安慰剂组在进展至较大静脉曲张率、首次出血率、病死率方面差异无统计学意义，而非选择性Ｂ受体阻滞剂组的不良事件发生率高于安慰剂组‘２“。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用非选择性Ｂ受体阻滞剂。（三）中、重度食管静脉曲张１．药物预防：一个包括９项临床试验、９６６例患者的Ｍｅｔａ分析评估了非选择性Ｂ受体阻滞剂和非活性药物预防首次出血的效果，结果显示非选择性Ｂ受体阻滞剂组首次出血风险明显降低，尤其是在较大食管静脉曲张、ＨＶＰＧ＞１２ｍｍＨｇ的患者中ⅢＪ。另一个包括１１项临床试验、１１８９例患者的Ｍｅｔａ分析也得到了类似结果，非选择性Ｂ受体阻滞剂应用于中、重度食管静脉曲张时，治疗组首次出血风险明显低于对照组Ｅ“，同时病死率也显著降低。非选择性Ｂ受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｅｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ，ＥＶＬ）相比，预防效果相当ⅢＪ。非选择性Ｂ受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时可减少细菌易位，减少腹水旧…、自发性细菌性腹膜炎Ⅲ１的发生。卡维地洛为同时具有阻断ｄ。受体作用的非选择性Ｂ受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力旧“。一些研究证实，卡维地洛降低ＨＶＰＧ的幅度可达２０％，甚至显著高于普萘洛尔门２…。一项随机、双盲、对照临床试验比较了卡维地洛和普萘洛尔降低ＨＶＰＧ的效果Ⅲ１，试验选取了３８例ＨＶＰＧ≥１２ｍｍＨｇ的肝硬化患者，随机给予卡维地洛（２１例）或普萘洛尔（１７例）治疗，９０ｄ后再次测量ＨＶＰＧ，结果显示两组患者ＨＶＰＧ均显著下降，两组间下降幅度差异无统计学意义。另一项多中心、随机、对照试验将卡维地洛和ＥＶＬ的预防效果进行了对比旧…，其中纳入了１５２例中、重度食管静脉曲张患者，７７例给予卡维地洛１２．５ｍｇ、每日１次，７５例每２周行ＥＶＬ术直至静脉曲张消失，结果显示服用卡维地洛组的首次万方数据出血率低于ＥＶＬ组，两组病死率、出血相关病死率差异均无统计学意义，ＥＶＬ组有６例发生套扎后溃疡出血。卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实。辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量，从而降低肝硬化患者ＨＶＰＧ且不影响全身血流动力学稳定旧“。一项随机、安慰剂对照试验对５９例肝硬化门静脉高压患者进行了研究ｐ“，治疗组给予辛伐他汀２０ｍｇ／ｄ（１５ｄ后加至４０ｍｇ／ｄ），对照组给予安慰剂，１个月后显示治疗组ＨＶＰＧ平均下降８％，对照组ＨＶＰＧ较治疗前无变化。辛伐他汀降低ＨＶＰＧ的效果可与非选择性Ｂ受体阻滞剂叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究证实。一项包含了１０个随机、对照临床试验的Ｍｅｔａ分析显示，单用硝酸酯类药物与单用非选择性Ｂ受体阻滞剂、硝酸酯类药物联合非选择性Ｂ受体阻滞剂、安慰剂相比，生存率的差异无统计学意义，在某些临床试验中，单用硝酸酯类药物的出血风险甚至高于安慰剂¨…，且其不良反应较多，因此不推荐单独使用硝酸酯类药物或联合使用非选择性Ｂ受体阻滞剂。肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平增加，可引起门静脉压力升高¨“，但将血管紧张素受体拮抗剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ，ＡＲＢ）应用于门静脉高压患者未能取得较好疗效旧“，一项随机、安慰剂对照、双盲临床试验纳入了３２例患者＂引，１７例给予氯沙坦＋普萘洛尔，１５例给予安慰剂＋普萘洛尔，两组ＨＶＰＧ均较前下降［由（１９．６±１．５）ｍｍＨｇ下降至（１６．６士１．２）ｍｍＨｇ、（１７．８±１．１）ｍｍＨｇ下降至（１５．１±１．２）ｍｍＨｇ］，但在普萘洛尔基础上加用氯沙坦未能增加ＨＶＰＧ下降幅度。血管紧张素转换酶抑制剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＡＣＥＩ）和ＡＲＢ类药物作用相似。但ＡＣＥＬ／ＡＲＢ类药物的主要副作用为低血压和肾功能衰竭，因而目前不推荐ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类药物用于门静脉高压治疗‘圳。螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力。一项多中心、双盲、安慰剂对照试验观察了非选择性Ｂ受体阻滞剂联合螺内酯的干预效果ⅢＪ，试验选取了１００例无腹水、中、重度食管静脉曲张的肝硬化患者，５ｌ例给予纳多洛尔＋安慰剂治疗，４９例给予纳多洛尔＋螺内酯治疗，平均随访（２２±１６）个月。结果显示两组的出血率、腹水发生率差异无统计学意义，纳多洛尔联合螺内酯的不良事件发生率却明显升高，因此不推荐在非选择性Ｂ受体阻滞剂基础上加用螺内酯。２．内镜预防：ＥＶＬ用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效。一个近期的Ｍｅｔａ分析纳入了１９项随机临床试验、ｌ５０４例患者，对比了ＥＶＬ和非选择性Ｂ受体阻滞剂的一级预防效果，结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异无统计学意义口…。一些早期的研究显示，内镜下硬化剂注射治疗（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ，ＥＩＳ）用于食管静脉曲张一虫堡凼型盘查！！！ｉ生！旦箜！！鲞箜！塑￡丛！』！！！！婴丛鲴：』！业！盟；Ｑ！！：！！！：ｊ！：塑！：！级预防有效。４…，但随后的一些更大的临床研究得到了相反结果Ｍ引，另一项预防性ＥＩＳ的前瞻性、随机临床试验则因ＥＩＳ组的病死率显著高于“假治疗组”而被提前终止。４…。３．内镜联合药物预防：药物联合ＥＶＬ治疗疗效不优于单用药物或ＥＶＬ，且增加不良事件发生率。一个近期的Ｍｅｔａ分析纳入了１２项随机临床试验、１５７１例患者∽’，结果显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势，同时不良事件发生率显著增加。４．门．体分、断流术预防：门．体分、断流手术均通过降低门静脉压力而减少首次出血风险，但其肝性脑病发生率明显升高，病死率反而增加’４“，经颈静脉肝内门一体分流术（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）和分流手术原理相似。因此均不适于作为预防首次出血的措施。（四）胃静脉曲张的预防关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少，ＧＯＶｌＬｅ，ｇ型为食管静脉曲张的延伸，目前一级预防措施同食管静脉曲张。一项随机、对照临床试验纳入了８９例食管静脉曲张已消失的ＧＯＶ２或ＩＧＶｌ患者。４“，随机应用组织胶注射（３０例）、非选择性Ｂ受体阻滞剂（２９例）治疗或不采取治疗（３０例），平均随访２６个月，结果显示组织胶组的胃静脉曲张出血率显著低于非选择性Ｂ受体阻滞剂组和无治疗组，与无治疗组相比，组织胶组的生存率也更高。组织胶注射的主要不良事件为血栓、感染等，其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究，对这部分患者目前仍主张应用非选择性Ｂ受体阻滞剂。推荐意见５：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性Ｂ受体阻滞剂用于一级预防（Ｂ，１）。推荐意见６：轻度食管静脉曲张若为Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ级或红色征阳性，推荐使用非选择性Ｂ受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（Ｂ，１）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性１３受体阻滞剂（Ｂ，２）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性１３受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（Ｂ，１）。推荐意见７：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｌＩＢ、Ｃ级或红色征阳性），推荐使用非选择性Ｂ受体阻滞剂或ＥＶＬ预防首次静脉曲张出血（Ａ，１）。出血风险不大者．首选非选择性１３受体阻滞剂，对非选择性１３受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选ＥＶＬ（Ｂ．２）。推荐意见８：普萘洛尔起始剂量为１０ｍｇ、每日２次。可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为６．２５ｍｇ、每日１次。如耐受可于１周后增至１２．５ｍｇ、每日１次；纳多洛尔起始剂量２０ｍｇ、每日１次．渐增至最大耐受剂量。应长期使用。应答达标的标准：ＨＶＰＧ≤１２ｍｍＨｇ或较基线水平下降≥１０％。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者。若不能检测ＨＶＰＧ应答。则应使静息心率下降到基础心率的７５％或静息心率达５０一６０次／ｍｉｎ（Ａ，１）。推荐意见９：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性Ｂ受体阻滞剂联用进行一级预防（Ａ。２）。不推荐以ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类药物进行一级预防（Ｂ．２）。不推荐螺内酯用万方数据于一级预防（Ｃ。２）。推荐意见１０：不推荐ＥＩＳ用于一级预防ｌＢ。１）。不推荐各种外科手术和ＴＩＰＳ用于一级预防《Ａ．２）。不推荐ＥＶＬ联合非选择性ｐ受体阻滞剂同时用于一级预防（Ｃ，２）。推荐意见１１：推荐非选择性Ｂ受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（Ｂ，２）。推荐意见１２：根据ＬＤＲｆ分型进行治疗时机选择。瓯，Ｄ¨：（一级预防）不治疗．每年１次内镜检查。Ｄ。．。：择期ＥＶＬ，或每半年１次内镜检查（Ｂ，１）。Ｄ¨：食管静脉曲张择期ＥＩＳ＋贲门部组织胶注射。或每３个月到半年１次内镜检查：食管以外曲张静脉组织胶注射，或每３个月到半年１次内镜检查（Ｃ，２）。砒：３个月内进行治疗。五、急性ＥＶＢ的治疗Ｈ’“舯１（一）药物治疗１．一般处理：肝硬化ＧＯＶ急性大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者人住ＩＣＵ。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。内科处理流程见图１。肝硬化急性上消化道出血患者早期应用血管活性药物：生长抻素及非静脉曲张出血其类似物或特利加（２嘣左右）压素出血原因不明或有快速建立有效的急诊内镜条件者，静脉通路，估计１２０ｈ内８５％一９傩行早期内镜诊治：失血量。判断病血成功无急诊内镜条件者情．生命体征不行三腔二囊管压迫稳定者入住ＩｃＵ二级预防方卜—————竺兰兰三＝刮量堡塑赭治疖西亏ｉ去瓦而冈釜嘉粪或ＴＩＰｓＩＩ羹荐罕誓簟螽茎Ｉ耋蒜嘉备羊荐簧ｌ芏胖瓶苜ｒ订冈期随访，跟踪治疗。Ｉ因治疗，监测肝癌ｌＴＩＰＳ：经颈静脉肝内门．体分流术图１肝硬化急性上消化道出血ｌ临床处理推荐流程２．血容量的恢复：保持有效（至少２条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在６０∥Ｌ以上，同时应该遵守输血管理规范，推广互助输血，以缓解血源紧缺的问题。需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时应及时补充血浆和血小板等。有效血容量恢复的指征：（１）收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；（２）脉搏＜１００次／ｍｉｎ；（３）尿量＞１７ｍｌ／ｈ；（４）临床表现为神志清楚／好转，无明显脱水貌。３．早期降低门静脉压药物的应用：目前临床急诊常用降门静脉压药物包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。Ｄ７Ａｍｉｃｏ等【４“一项６２・生生凼型盘查！！！！生！旦蔓堑鲞筮！翅￡！也』！！！！里丛型：』！型型！！！！：！！！：！！：塑！：！包括１５个临床试验的Ｍｅｔａ分析比较了急诊内镜治疗和药物治疗（血管加压素±硝酸甘油、特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽）的效果及安全性，结果发现药物治疗具有更少的副作用，而疗效与内镜治疗相似。药物治疗是各级医院、各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技能。因此，在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。尽管部分患者应用Ｂ受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力，但它可以降低血压和增加心率，因此在急性出血期不建议使用Ｂ受体阻滞剂。（１）血管加压素及其类似物：血管加压素是治疗急性静脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂。人工合成的血管加压素为９肽，半衰期为１０～２０ｍｉｎ；其活性形式有精氨酸血管加压素及赖氨酸血管加压素两种。血管加压素通过激活血管平滑肌Ｖ，受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，平均动脉压增加，心输出量减少，从而导致门静脉血流减少，门静脉压力下降；对窦性及窦后血管阻力无影响。血管加压素的多种副作用与它的强有力的收缩血管作用有关，包括心脏和外周血管缺血表现，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血。也可能因为血管加压素激活肾小管Ｖ：受体，出现水钠潴留或低钠血症。联合硝酸甘油（硝酸甘油４０斗ｇ／ｍｉｎ，可增加到４００ｐ。ｇ／ｍｉｎ，调整以维持收缩压＞９０ｍｍＨｇ）可以减少血管加压素的不良反应ⅢＪ。血管加压素一次注射剂量为１０～２０Ｕ，１０ｍｉｎ后持续静脉滴注（０．４Ｕ／ｍｉｎ），最大速度为０．９Ｕ／ｒａｉｎ，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止，剂量逐渐减少，应每６—１２小时减０．１Ｕ／ｒａｉｎ，疗程一般为３～５ｄ。但近来发现，血管加压素突然中断，门静脉压并不增加。因此，在停药前逐渐减量似乎不必要。多数学者报道其首次控制出血率为５０％一６０％，停药２４—４８ｈ再出血率高达４５％，约１／３患者出现明显的不良反应。目前国内一些基层医院仍没有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等药物，临床仍在应用垂体后叶素，其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。但是，垂体后叶素的疗效有限，副作用多，近年来临床应用有减少的趋势【４９…。三甘氨酰赖氨酸血管加压素（ｇｌｙｐｒｅｓｓｉｎ，特利加压素）是一种人工合成的血管加压素缓释剂，其原形对平滑肌无影响，进入人体后其末端甘氨酰基脱落后才转化为具有活性的９肽血管加压素，其半衰期长，由于其缓慢释放机制，故不需要持续静脉给药。该药不引起全身血液动力学改变，因直接作用于肠系膜血管Ｖ．受体，具有活性的血管加压素浓度低，故其不良反应少而轻。近年来还发现，特利加压素町降低奇静脉及侧支循环的血流量，有效控制急性静脉曲张出血，并可降低出血相关的病死率拉“。用法：特利加压素１ｍｇ每４小时１次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍；维持治疗特利加压素１ｍｇ每１２小时１次；疗程３～５ｄ，多数报道８０％～８５％患者出血可成功控制。临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。（２）生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素半衰期３～万方数据５ｍｉｎ，人工合成八肽生长抑素奥曲肽及伐普肽，其半衰期为７０～９０ｒａｉｎ。生长抑素及其类似物影响门静脉高压症血液动力学的机制尚不完全清楚，有学者认为是由于选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔局部动脉收缩，门静脉血流量减少，从而降低门静脉压力。有的研究发现，生长抑素及其类似物能降低ＨＶＰＧ及肝脏血流量，随剂量的增加其降压作用并不增加，全身动脉压及血管阻力无变化；有些学者发现该药对侧支循环的影响比降低门静脉压力作用更大，表明生长抑素治疗食管静脉曲张出血可能是由于减少了侧支循环血流量，而不是降低门静脉压力。近年来认为，生长抑素及其类似物抑制了胃肠道血管扩张因子的作用，如胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ）、Ｐ物质等，从而出现局部缩血管效应，导致门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。用法：十四肽生长抑素２５０～５００斗ｇ／ｈ，奥曲肽２５～５０斗ｇ／ｈ，持续静脉点滴，一般使用３～５ｄ。伐普肽最初５０斗ｇ静脉推注，然后５０ｔｔｇ／ｈ输注，国内尚无伐普肽的应用经验。其控制首次出血率为８０％～９０％，副作用少。国内多中心研究发现，奥曲肽２５斗ｓ／ｈ和５０斗ｇ／ｈ在７２ｈ内控制静脉曲张出血率分别为７１．８％、９１．７％。５“。国产十四肽生长抑素及奥曲肽与进口药物具有相似的临床效果，但缺乏多中心随机对照临床研究。韩国Ｓｅｏ等‘５刮报告了一项前瞻性、多中心、随机对照的非劣效性试验，比较特利加压素、生长抑素、奥曲肽早期治疗急性食管静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被随机分配接受特利加压素、生长抑素或奥曲肽（特利加压素组２６１例，生长抑素组２５９例，奥曲肽组２６０例），２４ｈ内进行内镜检查，５ｄ内未接受挽救治疗作为出血控制成功的评价指标。结果显示，在早期内镜检查时，３组患者活动性出血率分别为４３．７％、４４．４％和４３．５％，出血控制成功率分别为８６．２％、８３．４％和８３．８％，未接受挽救治疗率分别为８９．７％、８７．６％和８８．１％，再出血率分别为３．４％、４．８％和４．４％，三组间差异无统计学意义。因此认为，生长抑素及其类似物、特利加压素在控制急性静脉曲张出血的疗效相似ｐ”…。最近国内Ｗａｎｇ等‘５４１进行了一项包括５个临床研究的Ｍｅｔａ分析，比较血管加压素、特利加压素和生长抑素／奥曲肽初始控制食管静脉曲张出血的成功率、５ｄ后再出血发生率，结果表明血管加压素、特利加压素或生长抑素／奥曲肽治疗患者，不论是控制出血成功率，还是５ｄ以后再出血率均无明显差异。对于生长抑素及其类似物控制出血失败者，可换用或联合应用特利加压素。４．抗菌药物的应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎症水肿，因此２０％左右肝硬化急性静脉曲张出血患者４８ｈ内发生细菌感染。Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级合并糖尿病及肝癌患者特别容易发生感染。早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的生堡内型苤查！！！！生！旦箜ｊｉ鲞笠！塑垦堕！』！！！！里丛旦：』！！！！型！！！！：！！！：！！：堕！：！・６３・关系值得商榷，但研究表明，内镜检查前８ｈ预防性应用抗菌药物可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。肠来源的需氧革兰阴性杆菌是最常见的病原菌，但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越常见，其临床意义尚不清楚。国外多个指南中建议短期（７ｄ）应用氟喹诺酮类药物（环丙沙星或诺氟沙星）。由于医院内喹诺酮耐药菌的增加，短期静脉应用头孢三代类抗生素已被证明是有益的，特别是对高感染风险的晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此，对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗菌药物，首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类药物，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程５—７ｄＬ５“。５．质子泵抑制剂（ＰＰＩ）的应用：当胃液ｐＨ＞５时可以提高止血成功率。临床应用的ＰＰＴ种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。一般情况下，ＰＰＩ４０～８０ｍｇ／ｄ静脉滴注；对于难控制的静脉曲张出血患者，ＰＰＩ８ｍｇ／ｈ持续静脉点滴。Ｓｒｅｅｄｈａｒａｎ等‘５６。系统评价了６项随机对照试验的２２２３例静脉曲张出血患者，在内镜治疗前应用与不应用ＰＰＩ的患者的病死率差异无统计学意义，但是早期应用ＰＰＩ可以减少内镜治疗需求。一项随机对照临床试验证明，ＰＰＩ可减少ＥＶＬ术后食管溃疡的大小，减少再出血发生，但该研究病例数较少‘５“。最近韩国学者也评价了ＰＰＩ对内镜下组织胶治疗的影响．结果发现，６６．７％接受ＰＰＩ和７５．０％没有接受ＰＰＩ的患者再出血，两组差异无统计学意义，但没有接受ＰＰＩ的患者有较长的出血时间’５…。有研究报道，ＰＰＩ可增加肝硬化静脉曲张出血患者发生自发性腹膜炎和死亡的风险＿…Ｊ。最近Ｔｅｒｇ等曲１。的一项多中心大样本、前瞻性临床研究发现，肝硬化自发性腹膜炎与ＰＰＩ治疗无关。迄今，没有证据表明ＰＰＩ治疗肝硬化静脉曲张出血可以影响患者的临床结局，即死亡或再出血。如果ＰＰＩ不可获得，临床上也可使用Ｈ２受体拮抗剂，如法莫替丁（８０ｍｇ／ｄ，静脉滴注５—７ｄ）。目前没有足够的临床证据表明局部使用凝血酶、冰盐水（８ｍｇ去甲肾上腺素／１００ｍｌ盐水）、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素Ｋ．等在肝硬化ＥＶＢ的治疗中有确切疗效，应该避免滥用这类止血药。（二）内镜治疗¨川内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜治疗包括ＥＶＬ、ＥＩＳ及钳夹法或组织胶注射治疗胃静脉曲张（见特殊静脉曲张部分）。１．ＥＶＬ治疗：（１）适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。ＬＤＲｆ分型Ｄ，。～Ｄ：。曲张静脉适用。当曲张静脉直径＞２．０ｅｍ时，ＥＶＬ治疗后近期再发大出血风险增加。（２）常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔２～４周可行第２次套扎或ＥＩＳ治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。并发症：食管狭窄、大出血、发热等。２．ＥＩＳ治疗：（１）适应证同ＥＶＬ治疗。对于不适合ＥＶＬ万方数据治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用ＥＩＳ。（２）疗程：第１次ＥＩＳ后，间隔１～２周行第２、３次ＥＩＳ，直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、５％鱼肝油酸钠。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射１～４点；初次注射每条血管（点）以１０ｍｌ左右为宜，一次总量一般不超过４０ｍｌ，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（５％鱼肝油酸钠）、异位栓塞等。３．药物辅助内镜治疗：可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。韩国学者Ｃｈｏ等旧纠随机双盲比较了特利加压素（４３例，开始时２ｍｇ静脉注射，然后１ｍｇ静脉滴注，每４ｓＪ，ｎ寸１次，连续３ｄ）和奥曲肽（４５例，２５ｐ，ｇ／ｈ静脉点滴，连续５ｄ）联合ＥＶＬ治疗早期再出血的疗效。最初止血率分别为９８％（４２／４３）和９６％（４３／４５）。５ｄ和４２ｄ再出血率分别为１２％（５／４３）、２８％（１２／４３），９％（４／４５）和２４％（１１／４５），特利加压素组和奥曲肽组之间差异无统计学意义。两组的４２ｄ病死率相似，病死率高（４８％）与４２ｄ再出血有关。４２ｄ再出血的相关危险因素包括Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级（ＡＯＲ＝３０．２，９５％ＣＩ７．７～１１７．９）、２级以上腹水（ＡＯＲ＝６．６，９５％Ｃ１２．２～１９．２）和晚期肝细胞癌（ＡＯＲ＝４．６，９５％ＣＩ１．１～１８．９）。认为特利加压素或奥曲肽联合ＥＶＬ显示同样的安全性和有效性，与国内多数学者的研究一致。Ａｂｉｄ等’６３’头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治疗静脉曲张出血的效果。３２４例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者随机分人接受特利加压素（１６３例）、奥曲肽（１６１例），并设立安慰剂对照。人组时急诊上消化道内镜检查仍有活动性出血在特利加压素组占１６％，在奥曲肽组占２５．５％（Ｐ＝０．０３４）；两组病死率（５．５％比４．３％）、控制食管静脉曲张破裂出血率（９２．６％比９５．６％）的差异无统计学意义；两组平均输血量无差异，未见心脏系统不良反应。特利加压素组平均住院时间短于奥曲肽组［（１０８．４０４－３４．８１）ｈ比（１２６．３９４－４７．４５）ｈ］。因此认为，特利加压素不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效。国内临床医生也有较多经验懈”Ｊ。４．自膨式覆膜食管金属支架（ＳＥＭＳ）：经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有１５％～２０％患者反复出血或活动陛出血不能有效控制（称为难治性静脉曲张出血），而其他挽救治疗措施（如ＴＩＰＳ、外科手术）不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，ＳＥＭＳ挽救治疗具有一定效果。Ｈｏｌｓｔｅｒ等㈨１最早报告了５例采用ＳＥＭＳ治疗难治性食管静脉曲张破裂出血，作为患者获得其他治疗机会的桥梁，全部患者初步止血成功，９０％持续控制出血，２例１４ｄ后取出支架，３例患者放置ＳＥＭＳ直至死亡（６～２１４ｄ）。Ｚａｋａｒｉａ等∞７１报道了１６例采用ＳＥＭＳ治疗难治性静脉曲张大出血的经验，１５例成功放置ＳＥＭＳ，初始控制出血成功率８７．５％，但住院病死率仍高达２５％。ＳＥＭＳ可作为不适合急诊ＴＩＰＳ或手术且威胁患者生命时的有效挽救治疗方法，但国内迄今尚无临床应用的经验。５．内镜治疗禁忌证：（１）有上消化道内镜检查禁忌；（２）６４・虫堡凼型苤壹！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑垦！垫』！！！！婴丛型：』！！！！翌！！！！：！！！：！！：盟！：！未纠正的失血性休克；（３）未控制的肝性脑病，患者不配合；（４）患方未签署知情同意书；（５）伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。近年来，随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ＩＣＵ及麻醉科的支持下，对难以控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全麻插管下仍可采取内镜治疗。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机和方法。６．跟踪治疗、长期随访：首次治疗后１～２周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第２、３次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔６～１２个月复查１次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。（三）三腔二囊管压迫止血药物控制出血无效及无急诊内镜或ＴＩＰＳ治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使８０％～９０％出血病例得到控制，但再出血率高达５０％以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸人性肺炎、气管阻塞等。一般在药物或内镜治疗失败２４ｈ内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书者，不能进行三腔二囊管压迫止血。最近，国内Ｚｈａｎｇ等∞驯回顾性评估了８３例三腔二囊管联合强化内镜密集结扎治疗食管静脉曲张破裂大出血的有效性与安全性。入院后，所有患者均接受１２ｈ三腔二囊管压迫及常规药物治疗（血容量复苏、预防性应用抗菌药物、生长抑素）。２４ｈ内所有患者进一步接受内镜下食管静脉曲张尼龙圈密集结扎术，每例结扎１０～１５环。所有患者三腔二囊管持续压迫１２ｈ，均无严重并发症，９８．８％有效止血，术后１周再出血１例，再次套扎后出血可控制。该研究认为，对于静脉曲张大出血患者，先实施三腔二囊管压迫止血，２４ｈ内进行内镜下密集结扎治疗是安全有效的。（四）ＴＩＰＳＴＩＰＳ临床应用已有近３０年历史。ＴＩＰＳ是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间创建一个减压通道以降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。ＴＩＰＳ优点是微创，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。近年来聚四氟乙烯（ｗＦＥ）内膜支架应用于临床，明显降低了ＴＩＰＳ术后再狭窄及血栓形成的严重并发症，临床应用有增加的趋势㈣“ｊ。ＴＩＰＳ除了作为药物和／或内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ（＜１４分）或Ｂ级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行ＴＩＰＳ治疗，提出了实施早期ＴＩＰＳ的概念（７２ｈ内，最好２４ｈ内）¨’“。。一项包括４个随机对照临床试验的Ｍｅｔａ分析报道，ＴＩＰＳ后静脉曲张再出血率（ＯＲ＝７．４５，９５％ＣＩ３．９３～１４．１５）、支架或吻合１：３狭窄（ＯＲ＝２０．０１，９５％Ｃ１６．６７～万方数据５９．９９）、肝性脑病（ＯＲ＝２．５０，９５％ＣＩ１．６３—３．８４）发生率均高于外科分流手术，而２年生存率、５年生存率显著低于外科分流手术，因此建议外科分流手术而不是ＴＩＰＳＬ７“。Ｏｒｌｏｆｆ¨４１报告了包括２个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗ＥＶＢ患者（Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＡ／Ｂ级）５３年的经验，发现分流术后持久控制出血，无吻合口狭窄，长期生存率及花费均较内镜治疗或ＴＩＰＳ好。ＴＩＰＳ为微创手术，需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后备支持，在急诊或基层医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强ＣＴ／ＭＲＩ、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分又是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等，判断手术成功的可能性和存在的风险。一旦药物或内镜治疗失败，ＴＩＰＳ应在早期（７２ｈ内）实施，做好术前讨论和手术操作方案准备¨“。ＴＩＰＳ适应证：存在高风险治疗失败的患者，如Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级（＜１２分）或Ｂ级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。ＴＩＰＳ禁忌证：救治急性食管胃静脉曲张破裂大出血时ＴＩＰＳ无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。（１）重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；（２）难以纠正的凝血功能异常；（３）未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；（４）肺动脉高压存在右心功能衰竭者；（５）反复发作的肝性脑病；（６）多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；（７）肝癌合并重度静脉曲张；（８）门静脉海绵样变性。由于内镜治疗技术的普及、ＴＩＰＳ的早期临床应用，其他放射介入治疗方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，创伤大，临床已经很少开展。（五）外科手术药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后５ｄ内再次出血，Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ／Ｂ级者行急诊手术有可能挽救患者生命；对Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级者肝移植是理想的选择＂…。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为ＴＩＰＳ治疗失败的挽救治疗。目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、ＴＩＰＳ与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。推荐意见１３：对于急性ＥＶＩｌ。生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程３—５ｄ（Ａ，１）。推荐意见１４：抗菌药物可降低ＧＯＶ再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性ＥＶＢ的辅助治疗（Ａ。１）。推荐意见１５：ＰＰＩ可提高止血成功率。减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率。作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（Ｂ，１）。推荐意见１６：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内生堡凼型苤圭！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！翅垦！ｉ！』！！！！堡丛塑：』塑！！型！！！§：！！！：！！：塑！：！・６５镜治疗可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过７２ｈ（Ａ，１）。推荐意见１７：对于药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验．早期实施内镜或ＴＩＰＳ治疗（Ｂ．１）。对于Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分Ｂ级或小于１２分的Ｃ级患者，在行最初的内镜或药物止血后７２ｈ内（最好２４ｈ内）可考虑行ＴＩＰＳ治疗（Ｃ，２）。推荐意见１８：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内影ＴＩＰＳ治疗的挽救治疗方法（Ｂ，１）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行ＴＩＰＳ或再次内镜下治疗）。推荐意见１９：麻醉插管及ＩＣＵ可提高急诊内镜治疗ＥＶＢ的效果和安全性（Ｂ。２）。推荐意见２０：对于Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ级患者，药物或内镜治疗失败者。早期外科手术仍是控制急性ＥＶＢ的有效方法（Ａ。１）。六、食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，１～２年内再出血率高达６０％，病死率达３３％。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗‘７７。７９１。１．二级预防的目的：根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。２．二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性ＥＶＢ发生５ｄ后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应该常规行增强ＣＴ／ＭＲＩ检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧支循环情况。常规Ｂ超检查明确门静脉系统有无血栓。３．食管静脉曲张再出血的危险因素：目前临床证据显示，肝硬化Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径＞２０ｍｍ）或伴红色征、血疱征是ＧＯＶ再出血的高危因素。ＨＶＰＧ＞１８ｍｍＨｇ可能是ＧＯＶ再出血最可靠的预测指标，但需要临床进一步验证。４．药物治疗：（１）非选择性８受体阻滞剂：常用药物为普萘洛尔，见“四、ＥＶＢ的一级预防”部分。卡维地洛是一种新的Ｂ受体阻滞剂，可通过阻断ｄ受体而扩张血管，它可降低肝内血管阻力，较传统非选择性Ｂ受体阻滞剂更能降低ＨＶＰＧ【８…。Ｓｉｎａｇｒａ等‘８¨进行的卡维地洛与普萘洛尔血液动力学应答研究（５个研究，１７５例患者，ＨＶＰＧ较基线下降≥２０％或≤１２ｍｍＨｇ定义为血液动力学应答）的Ｍｅｔａ分析显示，从长期血液动力学应答看，卡维地洛优于普萘洛尔，二者的不良反应差异无统计学意义。Ｈｏｂｏｌｔｈ等¨２ｏ研究发现卡维地洛与普萘洛尔对心脏、内脏（包括ＨＶＰＧ）及全身血液动力学（包括氧饱和度）影响无明显差异，从机制上未能解释二者临床效果的差异。值得注意的是，近年来研究发现，非选择性Ｂ受万方数据体阻滞剂可增加Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＣ级患者的病死率¨…１。因此，该类药物适用于Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ／Ｂ级肝硬化并发ＥＶＢ患者。卡维地洛国内应用经验较少，长期效果及安全性仍需要进一步研究‘玑８“。（２）血管扩张剂：血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维母细胞主动收缩，从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循环，降低门静脉压力的药物。这类药物有：硝酸盐、０【，受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、５．羟色胺（５－ＨＴ）受体拮抗剂等。目前临床应用的证据和经验很少一”虬”１。近年来发现，肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有关’８瑚“。因此推测这些扩血管药物可能在肝硬化患者急性肾损伤中起不利影响。国外学者系统评估了４个比较Ｂ受体阻滞剂联合５．单硝酸异山梨酯（ＩＳＭＮ）和ＥＶＬ预防再出血效能的ＲＣＴ临床试验，结果发现两组再出血率相似，出血的相关病死率（ＲＲ＝０．７６，９５％Ｃ／０．３１～１．４２）、总体病死率（ＲＲ＝０．８１，９５％Ｃ／０．６１～１．０８）及其他并发症（艘＝１．２６，９５％Ｃ／０．９３～１．７０）的差异无统计学意义。Ｂ受体阻滞剂联合ＩＳＭＮ与ＥＶＬ均可预防食管静脉曲张破裂再出血旧６’”Ｊ。（３）药物的联合应用：部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对药物治疗无反应或不宜使用，故需采取联合用药。①非选择性８受体阻滞剂（普萘洛尔）与硝酸酯类药物合用：研究发现静脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠，其门静脉压力下降幅度较两药单用时明显。肝硬化患者合用普萘洛尔和ＩＳＭＮ（４７４－１３）ｄ后，降低门静脉压力的作用比单用普萘洛尔时更显著。这两种药物产生协同作用的可能机制有：硝酸酯类药物扩张静脉血管，降低门静脉及侧支循环的阻力，抵消了普萘洛尔使之增加的不利作用；硝酸酯类药物降低动脉血压，通过压力受体介导的内脏血管收缩，进一步减少门静脉血流量。②普萘洛尔与螺内酯合用：对普萘洛尔无反应的患者加用螺内酯（安体舒通）能降低食管曲张静脉压。近年来研究发现，螺内酯可降低门静脉压力，与减轻肝纤维化、肝内阻力和抑制肝星状细胞活化有关‘帅驯。值得注意的是，这些扩血管药物可能在肝硬化患者急性肾损伤中起不利影响‘９“。总之，理想的降低门静脉压的药物应具备选择性作用于内脏血管床、能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能３个条件，但目前所有药物均不同时具备这３个条件。因此，寻找新的降门静脉压药物及评价药物的确切疗效有待于基础和临床进一步研究。５．内镜治疗∽“：二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括ＥＩＳ、ＥＶＬ，详见“五、急性ＥＶＢ的治疗”部分。至于何时选择ＥＩＳ或ＥＶＬ或二者联合治疗，要根据医院的条件和医生的经验，仍需要更多的高质量循证医学证据。可参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组提出的“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案”‘１“。６．非选择性Ｂ受体阻滞剂联合内镜治疗：近年来，多项・６６主堡凼型苤盍！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑垦！也』！！！！望丛型：』！塑！盟！！！！：∑！！：堑：№：！高质量临床研究证明，非选择性／３受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。Ｋｕｍａｒ等…１对ＥＶＬ联合普萘洛尔或ＩＳＭＮ是否比单纯ＥＶＬ二级预防更有效进行了研究。静脉曲张破裂出血患者被随机分配到联合组［８８例，ＥＶＬ联合普萘洛尔（剂量滴定，以减少心率至５５次／ｍｉｎ），或ＩＳＭＮ（４０ｍｇ／ｄ）］及单纯ＥＶＬ组（８９例）。结果显示：２年内再出血率在联合组为２７％，单纯ＥＶＬ组为３１％；多变量分析显示，存在腹水、血清白蛋白＜３３ｇ／Ｌ，ＨＶＰＧ＞１８ｍｍＨｇ是静脉曲张再出血的独立危险因素。因此认为，ＥＶＬ本身就足以防止肝硬化静脉曲张出血，联合普萘洛尔或ＩＳＭＮ后静脉曲张再出血发生率没有显著降低，相反会增加不良反应。但是，Ｆｕｎａｋｏｓｈｉ等恍１也随机比较了单独ＥＩＳ治疗、ＥＩＳ治疗＋普萘洛尔及ＥＶＬ治疗＋普萘洛尔预防肝硬化ＧＯＶ再出血的疗效，结果显示普萘洛尔联合内镜治疗可显著减少６、１２及２４个月静脉曲张再出血率（ＯＲ＝２．２０，９５％Ｃ／１．６９—２．８５），２４个月出血病死率显著低于单独内镜治疗（ＯＲ＝１．８３，９５％Ｃ／１．１６～２．９０）。因此认为，普萘洛尔联合内镜可以作为肝硬化静脉曲张出血的标准二级预防方法。最近，Ｐｕｅｎｔｅ等‘９纠系统评估了５个ＲＣＴ临床研究（共单独治疗方式预防食管静脉曲张破裂出血的效果。结果显示，联合治疗可减少再出血的风险（ＲＲ＝０．４４，９５％Ｃ／滞剂联合ＩＳＭＮ与单独ＥＶＬ相比，前者食管静脉曲张再出血率显著下降，后者再出血与食管溃疡发生率增加。因此，／３受体阻滞剂联合ＩＳＭＮ可能是一种有效的替代内镜治疗的措施‘９４“。７．夕ｈ科手术：适应证为反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＡ级或Ｂ级；特别是年龄小于６０岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜或药物治疗的成本．效果。外科分流手术可以显著降低ＧＯＶ再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高‘９”“。因此，要根据医院的条件和医生的经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防的方案。肝脏移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺、肝脏移植技术的准入门槛，限制了其临床应用。８．ＴＩＰＳ：作为药物、内镜治疗失败的选择方案。对于Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＡ／Ｂ级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑ＴＩＰＳ，在无ＴＩＰＳ治疗条件时再考虑外科分流术。２“。迄今尚缺乏高质量临床研究比较ＴＩＰＳ、外科手术、内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。ＴＩＰＳ的注意事项见“五、急性ＥＶＢ的治疗”部分。推荐意见２１：对于未接受一级预防的患者．二级预防可选择非选择性Ｂ受体阻滞剂或内镜单独治疗（Ａ，２）或二者万方数据联合治疗（Ａ，１）。推荐意见２２：对于已接受非选择性Ｂ受体阻滞剂一级预防但应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（Ｂ，１）。如果内镜或外科手术治疗不可及。可以联合应用ＩＳＭＮ（Ｂ，２）。推荐意见２３：ＴＩＰＳ、外科手术可作为Ｃｈｉｌｄ．ｅｕｇｈＡ／Ｂ级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（Ｂ。１），根据医院的条件和医生的经验选择。ＴＩＰＳ应使用聚四氟乙烯覆膜支架（Ａ，１）。推荐意见２４：Ｃｈｉｌｄ－ｅｕｇｈＣ级者优先进入等待肝脏移植名单，根据医院的条件和医生的经验。选择合适的二级预防方法作为肝移植前的“桥梁”（Ｂ．１）。推荐意见２５：肝硬化合并顽固性腹水者。无论一级或二级预防均禁用非选择性Ｂ受体阻滞剂（Ｂ，１）。七、特殊类型静脉曲张的处理（一）ＩＧＶ（Ｌｇ型）的处理尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例并不多，约占１５％～３０％，但具有较高的病死率，约占４５％～５５％。针对胃静脉曲张出血的防治研究较少，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题。１．各种防治ＩＧＶ出血的方法的循证医学证据：目前文献报道，预防与治疗肝硬化ＩＧＶ出血的方法包括：内镜治疗、非选择性Ｂ受体阻滞剂、ＴＩＰＳ及外科手术。Ｍｉｓｈｒａ等Ｈ副比较了氰基丙烯酸酯注射液（ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ）和非选择性Ｂ受体阻滞剂在胃静脉曲张破裂出血一级预防中的效果。肝硬化患者胃静脉曲张且根除食管静脉曲张（ＧＯＶｌ，Ｌｅ，ｇ型）患者或ＩＧＶ患者，均无胃静脉曲张出血史，被随机分配到氰基丙烯酸酯注射液组（Ｉ组，３０例）、／３受体阻滞剂组（Ⅱ组，２９例）或不治疗组（Ⅲ组，３０例），随访中位时间为２６个月。结果显示，Ｉ、Ⅱ、Ⅲ组的胃静脉曲张出血发生率分别为１３％、２８％和４５％，Ｉ组存活率显著高于Ⅲ组（９０％比７２％）。Ｉ组、Ⅲ组患者ＨＶＰＧ的中位数分别增加１４—１５、１４—１６ｍｍＨｇ，而Ⅱ组ＨＶＰＧ降低１２～１４ｍｍＨｇ。胃静脉曲张直径大于２０ｍｍ、ＭＥＬＤ评分≥１７分、门静脉高压性胃病是预测胃静脉曲张首次出血的风险因素。研究结论认为：高风险胃静脉曲张患者需要一级预防，以减少首次出血及相关死亡的风险。内镜下氰基丙烯酸酯注射比Ｂ受体阻滞剂在预防胃静脉曲张破裂首次出血方面更有效。Ｍｉｓｈｒａ等’９８。比较了消除食管静脉曲张的ＧＯＶ患者、ＩＧＶ患者内镜与Ｂ受体阻滞剂治疗的效果及安全性，既往有胃静脉曲张出血史。患者随机入组氰基丙烯酸酯注射组（３３例，简称内镜治疗组）或Ｂ受体阻滞剂组（３４例），随访中位时间为２６个月。结果发现，内镜治疗组的胃静脉曲张再出血率明显低于／３受体阻滞剂组（１５％比５５％），病死率也更低（３％比２５％）。内镜治疗组基线和随访期间ＨＶＰＧ中位数从１５（１０～２３）ｍｍＨｇ增加到１７（１１～２４）ｍｍＨｇ，而Ｂ受体阻滞剂组ＨＶＰＧ中位数从１４（１１～２４）降至１３（８～２５）４７６例），比较ＥＶＬ联合／３受体阻滞剂或ＩＳＭＮ与任何一种０．２８—０．６９），并呈现具有低病死率的趋势（ＲＲ＝０．５８，９５％Ｃ／０．３３～１．０３），且联合治疗并未增加并发症发生。Ｂ受体阻主堡囱型盈圭！！！！生！旦箜！！鲞箜！翅￡ｂ也』！！！！婴丛四：』！！！！翌！！！！：∑！！：！ｉ：№：！６７・ｍｍＨｇ。虽然内镜治疗组ＨＶＰＧ未降低，而在Ｂ受体阻滞剂组４２％患者ＨＶＰＧ显著下降，但应答者中４１％患者仍出现胃静脉曲张再出血。多因素分析发现，不同治疗方法、门静脉高压性胃病和胃静脉曲张大小（＞２０ｍｍ）是胃静脉曲张出血的独立危险因素，胃静脉曲张破裂出血与病死率独立相关。因此认为，内镜氰基丙烯酸酯注射比Ｂ受体阻滞剂在预防胃静脉曲张出血和提高生存率方面更有效。Ｏｒｌｏｆｆ等∽１进行的一项包括５８０例肝硬化胃静脉曲张患者的前瞻性随机对照试验比较了内镜治疗与择期门腔分流手术的效果，在另一项临床试验中比较了７０例胃静脉曲张出血患者紧急ＴＩＰＳ与外科门腔分流手术的效果。内镜治疗与择期门腔分流手术Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级患者分别占２８％和３０％，紧急ＴＩＰＳ与外科门腔分流手术Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ级患者分别占４０％和４１％。结果显示，急诊或择期外科门腔分流术可持久控制胃静脉曲张出血者占９７％一１００％，而内镜治疗者此比例为２７％～２９％，ＴＩＰＳ持久控制胃静脉曲张出血者仅占６％。外科分流手术患者生存率最高。ＴＩＰＳ组、内镜治疗及外科分流手术后肝性脑病的发生率分别为５０％、１６％一１７％和８％一１１％。６７％ＴＩＰＳ术后出现分流狭窄或闭塞，而外科分流手术患者此比例仅为０～２％。因此，这些证据支持外科手术治疗胃静脉曲张较内镜或ＴＩＰＳ更有效。Ｋｏｃｈｈａｒ等。１叫回顾性比较了２００１—２０１１年共１６９例采用内镜氰基丙烯酸酯注射或ＴＩＰＳ治疗肝硬化急性胃静脉曲张出血的效果，其中ＴＩＰＳ组１４０例，内镜治疗组２９例。两组的３０ｄ再出血率、住院时间及住院病死率的差异无统计学意义，白蛋白降低、高ＭＥＬＤ评分和ＣＴＰ评分、出血均与住院死亡显著相关。研究者认为，内镜注射氰基丙烯酸酯与ＴＩＰＳ治疗急性胃静脉曲张均有效，前者是一种安全、快捷的治疗方法，可以替代ＴＩＰＳ治疗胃底静脉曲张出血。但是，临床医生在选择时要综合考虑患者的情况、医院的技术支撑及医生的技术水平。韩国学者Ｊｏｏ等¨…ｏ观察了内镜下注射Ｈｉｓｔｏａｃｒｙｌ（Ｎ．丁基一２．氰基丙烯酸酯）治疗胃静脉曲张的长期疗效和安全性。１０年间共纳入８５例胃静脉曲张患者，其中６５例胃静脉曲张破裂出血后１周接受内镜治疗，其余１３例为一级预防治疗，每次治疗注射Ｈｉｓｔｏａｃｒｙｌ的体积平均为１．４３ｍｌ，随访中位时间为２４．５个月。结果显示：止血成功率为９８．６％，再出血发生率为２９．２％，其中７６．２％为治疗后１年内发生再出血，合并肝癌或ＧＯＶ２型胃静脉曲张的患者再出血率较高；治疗失败相关病死率为１．４％，主要死亡原因是肝癌或肝功能衰竭。因此认为，Ｈｉｓｔｏａｃｒｙｌ注射疗法是一种安全有效的治疗方法。进一步增加病例数，其研究结果相似‘…加３ｃ。２．内镜下组织胶治疗对ＩＧＶ出血的一级和二级预防均适合。（１）内镜下组织胶治疗的适应证：胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血，在食管曲张静脉宜小剂量使用。（２）组织胶为ｑ．氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯，根据曲张万方数据静脉的容积选择注射剂量。疗程：一般注射１次，最好１次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，１～３个月复查胃镜，可重复治疗直至胃曲张静脉闭塞。注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法，根据黏合剂性质采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖。（３）术后处理：同ＥＩＳ，给予抗菌药物治疗５～７ｄ，应用抑酸药，疗程一般不超过２周。并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶出血、脓毒血症。（二）Ｌｅ，ｇ型胃静脉曲张的处理Ｌｅ，ｇ型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉曲张的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张：（１）ＥＩＳ：从食管曲张静脉内注射硬化剂可以对胃静脉曲张进行治疗；（２）组织胶注射：从胃曲张静脉注射的组织胶可以对食管静脉曲张起到治疗作用；（３）联合序贯治疗：首先对胃静脉曲张进行组织胶注射治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行ＥＶＬ或ＥＩＳ治疗。（三）少见部位静脉曲张的处理十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择ＥＩＳ治疗，仅个案报道也具有较好的疗效和安全性。推荐意见２６：内镜下组织胶注射比非选择性Ｂ受体阻滞剂一级预防Ｌｇ型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择采用何种治疗方法【Ｃ，１）。推荐意见２７：对Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇＩＩＡ／Ｂ级患者。内镜下组织胶注射（Ｂ．１）、外科手术（Ａ，１）、ＴＩＰＳｌＢ。１）均能有效控制Ｌｇ型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。推荐意见２８：Ｌｅ。ｇ型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张（Ｃ，２）。八、原发疾病的治疗引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾病的治疗。乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南０１０４－１０６］。其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性‘１”Ｊ，发挥其降低门静脉压力、抗肝纤维化的作用，一项多中心、双盲、随机对照研究将１８１例食管静脉曲张患者分为食管静脉曲张轻度组、中／重度组、预防再出血组¨“ｏ，轻度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊和安慰剂治疗；中／重度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊、普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗；预防再出血组患者随机分配接受普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗。随访时间为２年，结果显示：不论是否有食管静脉曲张破裂出血史，扶正化瘀胶囊能降低肝硬化食管静脉轻度曲张患者的累积出血概率，扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔可降低食管静脉中／重度曲张患者的累积出血概率。此外，安络化纤丸ｆｌ…、复方鳖主堡凼型盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑垦也！！！！！！里丛鲤，』塑！！盟！！！！，！！！：ｉ§：堕！：！甲软肝片¨”ｏ等中药均有辅助治疗肝纤维化、肝硬化的作用。推荐意见２９：需重视对原发疾病的治疗。如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（Ａ，１）。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及ＧＯＶ等（Ｂ，１）。九、待解决的问题…¨理论上讲，持续降低门静脉压力可有效地预防、治疗肝硬化门静脉高压相关并发症，药物治疗是防治肝硬化门静脉高压症并发ＥＶＢ最重要的措施，迄今仍无理想的降门静脉压药物。因此，在未来寻找新的降门静脉压药物、药物优化组合或联合治疗的评价等仍需进一步研究。（一）ＨＶＰＧ测定是进一步深人临床研究的基础理想的药物至少应具备：选择性作用于内脏血管床，降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期用药方便，依从性好。ＨＶＰＧ测定是评价降门静脉压力药物疗效的金标准，是诊断门静脉高压症最可靠的方法。因此，未来理想的降门静脉压药物应具备有效降低ＨＶＰＧ、对肝脏血流无影响或增加肝脏血流，同时逆转肝脏纤维化。但是，ＨＶＰＧ测定需要经颈静脉穿刺，为有创检查方法，因此临床未能推广应用。近年来，一些无创门静脉压力评估的方法，如增强ＣＴ扫描肝脾体积测定与ＨＶＰＧ具有较高的相关性¨”ｊ，肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及ＨＶＰＧ相关¨４。“。因此，以无创ＨＶＰＧ评估的方法或模型来评价药物、内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效是未来重点研究的方向之一。（二）目前药物的优化与联合近年来，国外较多高质量临床研究证明，非选择性Ｂ受体阻滞剂联合内镜治疗可以作为食管静脉曲张出血首选的二级预防方案。但是，一方面普萘洛尔由于价格便宜，临床面临药物短缺，另一方面，我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚。新的非选择性Ｂ受体阻滞剂——卡维地洛的疗效及安全性，特别是与联合内镜应用、适宜的“窗口期”及可耐受剂量值得深入研究。肝硬化胃静脉曲张出血的预防、治疗方法仍需要更多的临床研究证据。纠正肝硬化患者凝血功能异常及血小板后，是否影响二级预防的效果及临床结局尚不清楚。（三）重视肝硬化进展为肝癌的筛查肝硬化是发生肝癌的极高危人群，其肝癌年发生率为２％一５％，无论是否进行病因治疗或病因清除，都需要进行肝癌的筛查。１”。“１。（四）新的研究动向１．微生态制剂：一项随机双盲安慰剂对照试验将９４例肝硬化食管静脉曲张无出血史的患者随机分为３组：普萘洛尔＋安慰剂、普萘洛尔＋抗菌药物（诺氟沙星４００ｍｇ／ｄ）、普萘洛尔＋益生菌。与单独应用普萘洛尔相比，益生菌提高了应答率（５８％比３１％，Ｐ＝０．０４６），其效果与抗菌药物相似（５４％）。因此认为，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治万方数据疗效果¨１５｜。２．新的治疗靶点：尽管很难建立肝硬化ＧＯＶ的动物模型，但是针对肝硬化门静脉高压症主要发生机制——肝内阻力增加、门静脉及其侧支循环血流量显著增加的基础研究已取得较好的结果。应用肝脏特异的ＮＯ供体（ＮＣＸｌ０００）可显著降低肝硬化大鼠缩血管活性物质的作用，并降低肝内阻力。门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。特别是内镜治疗食管新生血管、脾脏血管增生与过表达血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）、血小板衍生生长因子（ＰＤＧＦ）及胎盘生长因子有密切关系。近年来有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果¨“Ｊ。肝硬化门静脉高压症转化医学的这些研究结果可能是未来新治疗靶点的重要依据。执笔：徐小元、丁惠国、贾继东、魏来、段钟平、令狐恩强、刘玉兰、庄辉专家组成员名单（按姓氏汉语拼音为序）：安纪红（内蒙古自治区医院感染科）；陈红松（北京大学人民医院肝病研究所）；陈新月（首都医科大学附属北京佑安医院肝病综合科）；陈智（浙江大学医学院）；丁惠国（首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心）；窦晓光（中国医科大学附属盛京医院感染科）；段钟平（首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心）；范建高（上海交通大学医学院附属新华医院消化科）；傅青春（解放军第八五医院肝病中心）；甘建和（苏州大学附属第一医院感染科）；高人焘（安徽省立医院感染科）；郭武华（南昌大学第二附属医院消化科）；韩涛（天津市第三中心医院肝内科）；韩英（第四军医大学西京医院消化科）；侯金林（南方医科大学南方医院感染科）；黄燕（中南大学湘雅医院感染科）；贾继东（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心）；江家骥（福建医科大学附属第一医院肝病中心）；江建宁（广西医科大学第一附属医院感染科）；江应安（湖北省人民医院感染科）；姜慧卿（河北医科大学第二医院消化科）；李杰（北京大学医学部病原生物学系）；李军（江苏省人民医院感染科）；李树臣（哈尔滨医科大学附属第二医院感染科）；李武（昆明医科大学第一附属医院感染科）；李玉芳（宁夏医科大学总医院感染科）；林锋（海南省人民医院感染科）；蔺淑梅（西安交通大学第一附属医院感染科）；令狐恩强（解放军总医院消化科）；刘成海（上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科）；刘晓清（北京协和医院感染科）；刘玉兰（北京大学人民医院消化科）；陆伦根（上海交通大学附属第一人民医院消化科）；路青华（青海省第四人民医院肝病科）；罗新华（贵州省人民医院感染科）；马雄（上海交通大学医学院附属仁济医院消化科）；毛青（第三军医大学西南医院感染科）；茅益民（上海交通大学医学院附属仁济医院消化科）；梅浙川（重庆医科大学附属第二医院消化科）；南月敏（河北医科大学第三医院中西医结合肝病科）；聂玉强（广州市第一人民医院消化科）；牛俊奇（吉林大学第一医院感染科）；任红（重庆医科大学附属第二医院感染科）；尚佳（河南省人民医院感染科）；施瑞华（江苏省人民医院消化科）；石荔（西藏自治区人民医院感染科）；孙刚（解放军总医院消化科）；王邦茂（天津医科大学总医院消化科）；王磊（山东大学第二医院感染／肝病科）；魏来（北京大学人民医院肝病科）；吴浩（四川大学华西医院消化科）；谢雯（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心）；谢尧（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心）；辛绍杰（解放军第三。二生堡凼型苤查！！！！生！旦笠ｉ！鲞筮！塑垡！也』！！！！婴堕鱼，』塑！！翌！！！！：∑型：！！：塑！：！・６９・医院肝衰竭诊疗与研究中心）；邢卉春（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心）；徐红（吉林大学第一医院消化科）；徐列明（上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科）；徐小元（北京大学第一医院感染科）；宣世英（青岛市市立医院消化科）；闫杰（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心）；阎明（山东大学齐鲁医院消化科）；杨长青（同济大学附属同济医院消化科）；杨东亮（华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科）；杨积明（天津市传染病医院感染科）；杨力（宁夏医科大学总医院消化科）；杨玉秀（河南省人民医院消化科）；尤红（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心）；张春清（山东省立医院消化科）；张岭漪（兰州大学第二医院肝病科）；张欣欣（上海中英文缩略词表ＡＣＥＩ（ａｕｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ）ＡＲＢ（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ）ＣＧＲＰ（ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｇｅｎｅ—ｒｅｌａｔｅｄｐｅｐｔｉｄｅ）ＣＴＰ（ＣＴｐｏｒｔｏｇｒａｐｈｙ）ＤＣＥＭＲ（ｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌ—ｅｎｈａｎｃｅｄＭＲ）ＥＧＤ（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎｏｓｃｏｐｙ）ＥＩＳ（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ）ＥＵＳ（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ）ＥＶＢ（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ）ＥＶＬ（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ）ＧＯＶ（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ）ＨＶＰＧ（ｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ）ＩＧＶ（ｉｓｏｌａｔｅｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ）ＩＮＲ（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ）ＩＳＭＮ（ｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅ）ＭＥＬＤ（ｍｏｄｅｌｆｏｒｅｎｄ—ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ）ＭＲＡ（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ）ＭＲＥ（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ）ＮＩＣＥ（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ）ＰＢＣ（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓ）ＰＰＩ（ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒ）ＰＴＦＥ（ｐｏｌｙｔｅｔｒａｆｌｕｏｒｏｅｔｈｙｌｅｎｅ）ＲＣＴ（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ）ＳＥＭＳ（ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｅｓｏｐｈａｇｅａｌｍｅｔａｌｌｉｃｓｔｅｎｔ）ＳＩＧＮ（ＳｃｏｔｔｉｓｈＩｎｔｅｒｃｏｌｌｅｇｉａｔｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＮｅｔｗｏｒｋ）ＴＩＰＳ（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ）参考文献［１］中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００８，１６（８）：５６４－５７０．［２］ｄｅＦｒａｎｃｈｉｓＲ．Ｅｘｐａｎｄｉｎｇｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＢａｖｅｎｏＶＩＣｏｎｓｅｎｓｕｓＷｏｒｋｓｈｏｐ：ｓｔｒａｔｉｆｙｉｎｇｒｉｓｋａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｉｎｇｃａｒｅｆｏｒｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，６３（３）：７４３－７５２．［３］ＨｗａｎｇＪＨ，ＳｈｅｒｇｉｌｌＡＫ，ＡｃｏｓｔａＲＤ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖａｒｉｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１４，８０（２）：２２１－２２７．［４］ＧｕｔｕｒｕＰ，ＳａｇｉＳＶ，ＡｈｎＤ，ｅ１．ａ１．ＣａｐｓｕｌｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙｗｉｔｈＰＩＬＬＣＡＭＥＳＯｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｎｇｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ：ａｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＭｉｎｅｒｖａＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＤｉｅｔｏｌ，２０１Ｉ，５７（Ｉ）：１—１１．［５］ＣｏｌｌｉＡ，ＧａｎａＪＣ，ＴｕｒｎｅｒＤ，ｅｔａｌＣａｐｓｕｌｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙｆｏｒｔｈｅ万方数据交通大学附属瑞金医院感染科）；张跃新（新疆医科大学第一附属医院感染科）；张专才（解放军第二五三医院感染科）；赵景民（解放军第三Ｏ二医院病理科）；赵龙凤（山西医科大学第一医院感染科）；赵守松（蚌埠医学院附属医院感染科）；诸葛字征（南京市鼓楼医院消化科）；庄辉（北京大学医学部病原生物学系）；左维泽（石河子大学医学院第一附属医院感染科）秘书：曹颖（北京大学第一医院感染科）；古川（北京大学第一医院感染科）；张妍（首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心）；张霞霞（北京大学第一医院感染科）ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｆｉｃｅ￥ｉｎｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｒｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１４，１０：ＣＤ００８７６０．ｆ６】ＨａｍｍｏｕｄＧＭ，ＩｂｄａｈＪＡ．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２０（３９）：１４２３０．１４２３６［７］ＣｈｅｎＴＷ，ＹａｎｇＺＧ，ＬｉＸ，ｅｔａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｅｎｔｉｒｅｇａｓｔｒｉｃｆｕｎｄｉｅａｎｄｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｐｏｓｔｈｅｐａｔｉｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ｐｏｒｔａｌｖｅｎｏｇｒａｐｈｙｕｓｉｎｇ６４－ｌＯＷＭＤＣＴ［Ｊ］．ＡｂｄｏｍＩｍａｇｉｎｇ，２０１０，３５（１）：１－７．［８］沈敏，朱康顺，孟晓春，等．门静脉高压症食管静脉曲张的ＣＴ诊断及出血风险预测［Ｊ］．中华医学杂志，２０１０，９０（４１）：２９１１－２９１５．［９］刘桂勤，华静，沈加林．ｃＴ门静脉血管成像预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值［Ｊ］．中华实用诊断与治疗杂志，２０１５，２９（４）：３９６－３９８［１０］史诽，朱晖，郑嘉岗，等．门静脉ＣＴＡ对孤立性胃静脉曲张内血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂降钙素基因相关肽ＣＴ门静脉血管成像动态增强磁共振成像食管胃十二指肠镜内镜下硬化剂注射治疗内镜超声检查食管胃静脉曲张破裂出血内镜下曲张静脉套扎术食管胃静脉曲张肝静脉压力梯度孤立的胃静脉曲张国际标准化比值单硝酸异山梨酯终末期肝病模型磁共振血管成像磁共振弹性成像英国国家卫生与临床优化研究所原发性胆汁性肝硬化质子泵抑制剂聚四氟乙烯随机对照试验自膨式食管金属支架苏格兰校际指南网络经颈静脉肝内门一体分流术・７０・空堡囱型盘查！！！！生！旦笠堑鲞筮！塑￡！也』！！！！婴丛型：』磐！！翌！！！！：！！！：ｉ！：№：！镜下治疗前后的评估［Ｊ］．肝脏，２０１３，１８（１０）：６５９．６６３．［１１］吴明蓬，谢艳，宋彬，等．门静脉高压症患者食管静脉曲张多层螺旋ｃＴ与内镜分级的相关性［Ｊ］．中华消化病与影像杂志（电子版），２０１４，４（３）：１０８．１１１．［１２］李楠，敖国昆，王欣，等．磁共振血管成像在食管胃底静脉曲张形态学评估中的临床应用［Ｊ］．中国全科医学，２００９，１２（８）：６８１－６８３．［１３］ｓｈｉｎｓｕ，ＬｅｅＪＭ，ＹｕＭＨ，ｅｔａｌ＿ＰｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｄｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉＴｒｈｏｓｉｓ：ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓｏｆｔｈｒｅｅ．ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＭＲｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙｗｉｔｈｅｃｈｏ－ｐｌａｎａｒｉ眦矛ｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０１４，２７２（１）：１４３—１５３．［１４］Ｈｕｚ，ＬｉＹ，Ｌｉｃ，ｅｔａ１．ｕｓｉｎｇｕｌｔ瑚ｏｎｉｃ妇ｎｓｉｅｎｔｅｌａｓｔｏｍｅｔｒｙ（ＦｉｂｒｏＳｃａｎ）ｔｏｐｒｅｄｉｃｔｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖ“ｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｊｒａｌｌｉｖｅｒｃｉⅡｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ｕｌｔｍｓｏｕｎｄＭｅｄＢｉｏｌ，２０１５，４１（６）：１５３０．１５３７．［１５］ＡｂｄＥ１ＲｉｈｉｍＡＹ，ＯｍａｒＲＦ，Ｆａｔｈａｌａｈｗ．ｅｔａ１．Ｒ０１ｅｏｆｆｉｂｍｓｃａｎａｎｄＡＰＲＩｉｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｆｉｂｒｏｓｉｓ：ａｓｖｓｌｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ＿ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＡｒａｂＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１３，１４（２）：“－５０．［１６］令狐恩强，冯佳．位置、直径、出血风险在食管胃底静脉曲张破裂出血患者分型中应用初探［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００８，２５（１０）：５０７－５１１．［１７］中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组．消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（２００９年）［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２０１０，２７（１）：１＿４．［１８］李敏然，徐小元．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治研究［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１５，２３（４）：２４７－２４９．［１９］ｃｒｅｍｅｒｓＩ，Ｒｉｂｅｉｍｓ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖａｒｉｃｅａｌａｎｄｎｏｎｖａｄｃｅａｌｕｐｐｅｒｇａｓｔｍｉｎｔｅｓｔｊｎａｌｂｌｅｅｄｉ“ｇｊｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＴｈｅｒａｐＡｄｖＧａｓｔｍｅｎｔｅｍｌ，２０１４，７（５）：２０６＿２１６．［２０］Ｄ’ＡｍｉｃｏＧ，ＰａｓｔａＬ，ＭｏｒａｂｉｔｏＡ，ｅｔａ１．ｃｏｍｐｅｔｉｎｇｒｉｓｋｓａｎｄｐｒｏｇｒＩｏｓ【ｉｃｓｔａｇｅｓ０ｆｃｉｎ．ｈｏｓｉｓ：ａ２５一ｙｅａｒｉｎｃｅｐｉｉｏｎｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｏｆ４９４ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１４，３９（１０）：１１８０－１１９３．［２１］Ｑｉｘ，ＤａｉＪ，ＹａｎｇＭ，ｅＩａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｐｏｎａｌｖｅｉｎ【ｈｍｍｂｏｓｉｓａｎｄｓｕｎｒｉｖａｌｉｎｎｏｎ－ｌｉｖｅｒ・【ｍｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ１ｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｌｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆ【ｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｇａｓ【ｒｏｅｎｔｅｒｏｌＲｅｓＰｒａｃｔ，２０１５，２０１５：４８０８４２．『２２］ＡｓｍｎｉＳＫ，ＫａｍａｔｈＰＳ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｖｍｏｒｔａｌｉｔｖａｆｆｅｒｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ：ｓｃｏｒｅｏｎｅｍｏｒｅｆｏｒＭＥＬＤ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１０９ｙ，２０１４，１４６（２）：３３７—３３９．［２３］ＧｍｓｚｍａｎｎＲＪ，Ｇａｒｃｉａ－Ｔｓａ０Ｇ，ＢｏｓｃｈＪ，ｅｔａ１．Ｂｅｔａ－ｂｌｏｃｋｅｒｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｇａｓｔＩｕｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｍｌｏｓｉｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００５，３５３（２１）：２２５４—２２６１［２４］Ｔｄｐａ【ｈｉＤ，ｓｔａｎｌｅｙＡＪ，ＨａｙｅｓＰｃ，ｅｔａ１．ｕＫｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎ【ｏｆｖａｒｉｃｅａｌｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｃｉｍｌｏｔｉ。ｐａ【ｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｇｕ【，２０１５，６４（１１）：１６８０－１７０４．［２５］ＱｉｘＳ，ＢａｏＹＸ，ＢａｉＭ，ｅｔａ１．Ｎ０ｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅｂｅｔａ－ｂｌｏｃｋｅｒｓｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｏｒｓｍａｌｌｖａｒｉｃｅｓ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（１０）：３１００－３１０８．［２６］Ｐａｇｌｉ啪Ｌ，Ｄ’ＡｍｉｃｏＧ，ｓ６ｒｅｎｓｅｎＴＩ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｆｉｒｓｔｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ａｍｅｔａ咱ｎａｌｙｓｉｓ０ｆｍｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓｏｆｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｃ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｍＭｅｄ，１９９２，１１７（１）：５９－７０．［２７］Ｄ’ＡｍｉｃｏＧ，ＰａｄｉａｍＬ，ＢｏｓｃｈＪ．Ｐｈａｒｒｎａｃｏｌｏ百ｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ｓｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，１９９９，１９（４）：４７５＿５０５．［２８］ＧｌｕｕｄＬＬ，ＫｍｇＡ．Ｂａｎｄｉｎｇｌｉｇａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｂｅｔａ－ｂｌｏｃｋｅｒｓｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ｃｏｃｈｒａｎｅＤａ诅ｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１２，８：ＣＤ００４５４４．［２９］Ｈｅｍｄｎｄｅｚ－ＧｅａＶ，Ａｒａｃｉｌｃ，ｃ０１０ｍｏＡ，ｅｔａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｓｃｉｔｅｓｉｎｃｏｍｐｅｎｓａｌｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉ山ｓｅｖｅｒｅｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＢ—ｂｌｏｃｋｅｒｓ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｍｅｎｔｅｒ０１，２０１２，１０７（３）：４１８４２７［３０］ｓｅｎｚｏｌｏＭ，ｃｈｏｌｏｎｇｉｔａｓＥ，ＢｕｒｒａＰ，ｅｔａ１．Ｂｅｔａ—ｂｌｏｃｋｅｒｓｐｒｏｔｅｃｔ万方数据８９ａｉｎｓｔ叩ｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎ试ｓｉｎｃｉＴｒｈ州ｃｐ“ｅｍｓ：ａｍｅｔａ－ａＩｌａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＩｎｔ，２００９，２９（８）：１１８９．１１９３．［３１］ＢｏｓｃｈＪｃａｎ『ｅｄｉｌｏｌｆｏｒｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｊｔｈｃｉⅡｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１０，５ｌ（６）：２２１４．２２１８．［３２］ＴｒｉｐａｔｈｉＤ，ＦｅｒｇｕｓｏｎＪｗ，ＫｏｃｈａｒＮ，ｅｔａ１．ＲａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｃａｒｖｅｄｉｌｏｌＶｅｒｓｕｓｖａｒｉｃｅａｌｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｒｅＶｅｎ【ｉｏｎ０ｆｔｈｅ６ｒｓｔｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇ）『，２００９，５０（３）：８２５－８３３．［３３］ＲｅｉｂｅｒｇｅｒＴ，ｕｌｂｒｉｃｈＧ，ＦｅｒｌｉｔｓｃｈＡ，ｅｔａ１．ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌｆ０’ｐｒｉｍａｒｙｐｍｐｈｙｌ“ｉｓｏｆｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉ耐ｌｏｔｉ。ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈａｅｍｏｄｙ【ｌａｍｉｃｎｏｎ—ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１３，６２（１１）：１６３４－１６４１．［３４］ＨｏｂｏｌｔｈＬ，Ｍ口ｕｅｒｓ，Ｇ删ｎｂ毋ｋＨ，ｅ【ａ１．ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌｏｒｐｍｐｒａｎｏｌｏｌｉｎｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ？Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ［Ｊ］．ｓｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１２，４７（４）：４６７．４７４．［３５］Ａｂ矗ｌｄｅｓＪＧ，Ａ１ｂｉｌｌｏｓＡ，Ｂａ亓ａｒｅｓＲ，ｅｔａ１．ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｌｏｗｅｒｓｐｏｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｐｏｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｍｕｅｄｔｒｊａｌ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌｏｇｙ，２００９，１３６（５）：１６５１．１６５８［３６］ＧｌｕｕｄＬＬ，ＩＪａｎｇｈｏｌｚＥ，ＫｒａｇＡ．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ：ｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅ．ｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅａｌｏｎｅｏｒｗｉｔｈｅｉｌｈｅｒｂｅｔａ＿ｂｌｏｃｋｅｒｓｏｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖ“ｃｅｓ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａⅡｒＩａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１０，３２（７）：８５９＿８７１．［３７］ＨｅｒａｃｈｃＢ，ＧｒａｃｅＪＡ，ＡｎｇｕｓＰｗ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｏｔｅｎｔｉａｌｏｆｔａｒｇｅｔｉ“ｇｔｈｅｒｅｎｉｎａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓ【ｅｍｉｎｐｏｒｔａＩｈｙＰｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ｗｏｒｌｄＪＧａｓｔｍｉｎｔｅｓｔＰａｃｈ叩ｈｙｓｉｏｌ，２０１３，４（１）：１．１１．［３８］ｓｃｈｅｐｋｅＭ，ｗｉｅｓ【Ｒ，Ｆｌａｃｋｅｓ，ｅｔａ１．Ｉｒｂｅｓａｒｔａｎｐｌｕｓｌｏｗ．ｄｏｓｅｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌｖｅｒｓｕｓｌｏｗ－ｄｏｓ８ｐｒｏｐｍｎｏｌｏｌａｌｏｎｅｉｎｃｉⅡｈｏｓｉｓ：ａｐ】ａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｍｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２００８，１０３（５）：１１５２．１１５８．［３９］ＫｉｍＤＨ，ＰａｒｋＪＹ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖａ＾ｃｅａｌｈｅｍｏ丌ｈａｇｅ［Ｊ］ＩｎｆＪＨｅＰａｔｏＩ，２０１３，２０１３：４３４６０９．［４０］ＡｂｅｃａｓｉｓＲ，ＫｒａｖｅｔｚＤ，ＦａｓｓｉｏＥ，ｅＩａ１．Ｎａｄｏｌｏｌｐｌｕｓｓｐｉｍｎｏｌａｃｔｏｎｅｉｎｔｈ８ｐｒｏｐｈｙｌ“ｉｓｏｆｆｉｒｓｆｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｎｏｎａｓｃｉｔｉｃｃｉｒｒｈｏｔｉ。ｐａｔｉｅｎｔｓ：８ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００３，３７（２）：３５９－３６５．［４１］ＰｉａｉＧ，ｃｉｐｏｌｌｅｔｔａＬ，ＣｌａａｒＭ，ｅｔａｌ－Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｓｃｌｅｍｔｈｅｍｐｙｏｆｈｊｇｈ－ｒｉｓｋｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｉｃｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，１９８８，８（６）：１４９５一１５００．［４２］Ｄ７ＡｍｉｃｏＧ，Ｐａｇｌｉａｒ０Ｌ，ＢｏｓｃｈＪ７ｒｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌ”ｉｃｒｅｖｊｅｗ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔ０１０９ｙ，１９９５，２２（１）：３３２－３５４．［４３］Ｐｍｐｈｙｌａｃｔｉｃｓｃｌｅｒｏｆｈｅｒａｐｙｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖ撕ｃｅｓｉｎｍｅｎｗｉｔｈａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｓｉｎｇｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌ晡ａｌＴｈｅＶｅｔｅｒａｎｓＡ任ａｉｒｓＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＶａ—ｃｅａｌｓｃｌｅｍｔｈｅｒａｐｙＧｒｏｕｐ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９１，３２４（２５）：１７７９．１７８４．［４４］ＢａｉＭ，Ｑｉｘ，ＹａｎｇＭ，ｅｔａ１．ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓｖｅｒｓｕｓｍｏｎｏｔｈｅｍｐｉｅｓｆｏｒｔｈｅｎｒｓｔｖａｄｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｖ撕ｃｅｓ：ａｍｅｔａ＿ａｎａｌｙｓｊｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔ—ａｌｓ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｍｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａ【ｏｌ，２叭４，２９（３）：“２４５２．［４５］ＭｉｓｈｒａｓＲ，ｓｈａｒｒｎａＢｃ，ＫｕｍａｒＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｉｍａｒ）『ｐｍｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｇａｓｔｒｉｃＶａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉ“ｇｃｏｍｐ耐“ｇｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅｉｎｊｅｃ“ｏｎａｎｄｂｅｔａ＿ｂｌｏｃｋｅｒｓ：ａ砌ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０ｌｌ，５４（６）：１１６１．１１６７．［４６］Ｇａｒｃｉａ－Ｔｓａ０Ｇ，ＢｏｓｃｈＪ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖ耐ｃｅｓａｎｄｖａ五ｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｃｉⅡｈｏｓｉｓ［Ｊ］ＮＥ“ｇｌＪＭｅｄ，２０ｌＯ，３６２（９）：８２３一８３２．［４７］Ｄ７ＡｍｉｃｏＧ，ＰｉｅｔｍｓｉＧ，ＴａｒａｎｔｉｎｏＩ，ｅｔａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒ８ｐｙＶｅｒｓｕｓＶａ∞ａｃｔｉＶｅｄｍ铲ｆｂｒｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉⅡｈｏｓｉｓ：ａｃｏｃｈｒａｎｅｍｅｔａ＿ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］Ｇａｓｔｍｅｎｔｅｍｌｏｇ）『，２００３，１２４（５）：１２７７．１２９１．［４８］ＧｆｏｓｚｍａｎｎＲＪ，ＫｍｖｅｔｚＤ，ＢｏｓｃｈＪ，ｅｔａ１．Ｎｉ【ｍｇｌｙｃｅ订ｎｉｍｐｍｖｅｓｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏＶａＳｏｐｒｅｓｓｉｎｉ“Ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅｐａ【ｏｌｏｇ）『，１９８２，２（６）：７５７－７６２．主垡凼型盘查！Ｑ！！生！旦复ｉ！鲞筮！塑些ｉ！』！！！！巴丛旦：』塑！！翌！！！！：！！！：ｉ！：型！：！７１・［４９］刘菲，陆玮，袁耀宗，等．血管加压素治疗肝硬化食管静脉曲张出血［Ｊ］．上海医学，１９９７，２０（１０）：５９９－６００．【５０］金瑞，陆英，于中麟，等．生长抑素与血管加压素治疗食管静脉曲张出血多中心对照研究［Ｊ］．临床肝胆病杂志，１９９９，１５（３）：１６３－１６５，１８２．［５１］奥曲肽全国协作组．两种剂量奥曲肽治疗食管、胃静脉曲张大出血多中心随机对照临床疗效观察［Ｊ］中华消化杂志，２００５，２５（１）：３７－４０．ｆ５２］ＳｅｎＹＳ，ＰａｒｋＳＹ，ＫｉｍＭＹ，ｅｔａ１．Ｌａｃｋｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅａｍｏｎｇｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎ，ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ，ａｎｄｏｅｔｒｅｏｔｉｄｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｆｉｃｅａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１４，６０（３）：９５４－９６３［５３］ＷｅｌｌｓＭ，ＣｈａｎｄｅＮ，ＡｄａｍｓＰ，ｅｔａ１．Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ：ｖａｓｏａｃｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｓ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１２，３５（１１）：１２６７－１２７８．［５４］ＷａｎｇＣ，ＨａｎＪ，ＸｉａｏＬ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ／ｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎａｎｄｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ／ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｖａｒｉｅｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｆｔｅｒｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｃｏｎｔｒｏｌｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｌＩｎｔ，２０１５，９（１）：１２０－１２９．［５５］ＬｅｅＹＹ，ＴｅｅＨＰ，ＭａｈａｄｅｖａＳ．Ｒｏｌｅｏｆｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２０（７）：１７９０—１７９６．［５６］ＳｒｅｅｄｈａｒａｎＡ，ＭａｒｔｉｎＪ，ＬｅｏｎｔｉａｄｉｓＧＩ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｉｔｉａｔｅｄｐｒｉｏｒｔｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１０，（７）：ＣＤ００５４１５．［５７］ＳｈａｂｅｅｎＮＪ，ＳｔｕａｒｔＥ，ＳｃｈｍｉｔｚＳＭ，ｅｔａ１．Ｐａｎｔｏｐｒａｚｏｌｅｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｓｉｚｅｏｆｐｏｓｔｂａｎｄｉｎｇｕｌｃｅｒｓａｆｔｅｒｖａｒｉｃｅａｌｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００５，４１（３）：５８８－５９４．［５８］ＪａｎｇＷＳ，ＳｈｉｎＨＰ，ＬｅｅＪＩ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｄｅｌａｙｓｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｏｂｔｕｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２０（４５）：１７１２７－１７１３１．［５９］ＭｉｎＹＷ，ＬｉｍＫＳ，ＭｉｎＢＨ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｕｓｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓｉｎ１９６５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄａｓｃｉｔｅｓ：ａｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１４，４０（６）：６９５－７０４．［６０］ＤｕｈｚＧ，ＰｉｉｐｅｒＡ，ＺｅｕｚｅｍＳ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ『Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１５，４１（５）：４５９－４６６．［６１］ＴｅｒｇＲ，ＣａｓｃｉａｔｏＰ，ＧａｒｂｅＣ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｔｈｅｒａｐｙｄｏｅｓｎｏｔｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］，ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，６２（５）：１０５６—１０６０．［６２］ＣｈｏＳＢ，ＰａｒｋＫＪ，ＬｅｅＪＳ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎａｎｄｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅｗｉｔｈｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇａｃｕｔｅｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ—ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪＨｅｐａｔｏｌ，２００６，１２（３）：３８５—３９３．［６３］Ａｂｉｄｓ，ＪａｆｒｉＷ，ＨａｍｉｄＳ，ｅｔａ１．Ｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎｖｓ．ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅｉｎｂｌｅｅｄｉｎｇｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓａｓａｎａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｄｏｕｂｌｅ．ｂｌｉｎｄｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，１０４（３）：６１７－６２３．［６４］晋琼玉，吴攀，徐泽燕，等．内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的疗效观察［Ｊ］．华西医学，２０１２，２７（８）：１１２９—１１３２．［６５］何晓玲．单用奥曲肽与联用硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效对比［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００２，１９（３）：１７１－１７２．［６６］ＨｏｌｓｔｅｒＩＬ，ＫｕｉｐｅｒｓＥＪ，ｖａｎＢｕｕｒｅｎＨＲ，ｅｔａ１．Ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｍｅｔａｌｓｔｅｎｔｓａｓｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１３，４５（６）：４８５－４８８．万方数据『６７］ＺａｋａｒｉａＭＳ，ＨａｍｚａＩＭ，ＭｏｈｅｙＭＡ，ｅｔａ１．ＴｈｅｆｌｍｔＥｇｙｐｔｉａｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｕｓｉｎｇｎｅｗｓｅｒｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｍｅｔａｌｓｔｅｎｔｓｉｎａｃｕｔｅｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ：ｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ：Ｊ］．ＳａｕｄｉＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１３，１９（４）：１７７－１８１．『６８］ＺｈａｎｇＤ，ＳｈｉＲ，ＹａｏＪ，ｅｔａ１．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｓｓｉｖｅｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｂｙＳｅｎｇｓｔａｋｅｎ－Ｂｌａｃｋｍｏｒｅｔｕｂｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｎｓｉｖｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｅｔａｃｈａｂｌｅｍｉｎｉ－ｌｏｏｐｌｉｇａｔｉｏｎ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎ８３ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１５，６２（１３７）：７７—８１．［６９］Ｒ／ＪｓｓｌｅＭ．ＴＩＰＳ：２５ｙｅａｒｓｌａｔｅｒ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１３，５９（５）：１０８１—１０９３．［７０］ＳｕｈｏｃｋｉＰＶ，ＬｕｎｇｒｅｎＭＰ，ＫａｐｏｏｒＢ，ｅｔａ１．Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｂｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ，２０１５，３２（２）：１２３－１３２．［７１］ＳｉｒａｍｏｌｐｉｗａｔＳ．Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｅｓｈｕｎｔｓａｎｄｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ—ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２０（４５）：１６９９６－１７０１０．［７２］Ｇａｒｃｉａ—ＰａｇｒｎＪＣ，ＣａｃａＫ，ＢｕｒｅａｕＣ，ｅｔａ１．ＥａｒｌｙｕｓｅｏｆＴＩＰＳｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１０，３６２（２５）：２３７０－２３７９．［７３：ＨｕａｎｇＬ，ＹｕＱＳ，ＺｈａｎｇＱ，ｅｔａ１．Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｖｅｒｓｕｓｓｕｒｇａ‘ｃａｌｓｈｕｎｔｉｎｇｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎ９１），２０１５，１２８（６）：８２６・８３４．『７４］ＯｒｌｏｆｆＭＪ．Ｆｉｆｔｙ．ｔｈｒｅｅｙｅａｒｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｏｆｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｏｒｔａｃａｖａｌｓｈｕｎｔｆｏｒｂｌｅｅｄｉｎｇｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｉｎＣｉｒｒｈｏｓｉｓ：１９５８—２０１１［Ｊ］．ＪＡＭＡＳｕｒｇ，２０１４，１４９（２）：１５５一１６９．［７５］ＳａｔａｐａｔｈｙＳＫ，ＳａｎｙａｌＡＪ．Ｎｏｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒａｃｕｔｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２０１４，４３（４）：８１９－８３３．［７６］吴志勇．肝硬化门静脉高压症外科治疗的合理选择［Ｊ］．外科理论与实践，２００９，１４（１）：１－３．［７７］ＳｈｉＫＱ，“ｕｗＹ，ＰａｎＺＺ，ｅｔａ１．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｆｏｒｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｍｕｌｔｉｐｌｅ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔ，２０１３，４３（８）：８４４－８５４．［７８］ＧａｒｂｕｚｅｎｋｏＤＶ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｃｏｎｃｅｐｔｓｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｕｎｄｅｒｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（２０）：６１１７－６１２６．［７９］ＡｌｂｉｌｌｏｓＡ，ＴｅｊｅｄｏｒＭ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＣｌｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，２０１４，１８（２）：３５９－３７０．［８０］李波，黄志刚，沈健伟，等．卡维地洛与普萘洛尔降低肝硬化门静脉高压效果的对照研究［Ｊ］．浙江医学，２０１２，３４（２４）：１９７３．１９７５．［８１］ＳｉｎａｇｒａＥ，ＰｅｒｒｉｅｏｎｅＧ，Ｄ’ＡｍｉｃｏＭ，ｅｔａ１．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｗｉｔｈｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ：ｔｈｅｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃａｒｖｅｄｉｌｏｌｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌｆｏｒｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２０１４，３９（６）：５５７－５６８．［８２］ＨｏｂｏｈｈＬ，ＢｅｎｄｔｓｅｎＦ，ＨａｎｓｅｎＥＦ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃａｒｖｅｄｉｌｏｌａｎｄｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌｏｎｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｒｅｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＤｉｇＬｉｖｅｒＤｉｓ，２０１４，４６（３）：２５１．２５６．［８３］Ｓｅｒｓｔ６Ｔ，ＭｅｌｏｔＣ，ＦｒａｎｅｏｚＣ，ｅｔａ１．Ｄｅｌｅｔｅｒｉｏｕｓｅｆｆｅｃｔｓｏｆｂｅｔａ．ｂｌｏｃｋｅｒｓｏｎｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｒｅｆｒａｃｔｏｒ），ａｓｃｉｔｅｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１０，５２（３）：１０１７・１０２２．［８４］范春蕾，丁惠国．非选择性Ｂ受体阻滞剂预防肝硬化食管胃静脉曲张出血研究进展［Ｊ］．中华医学杂志，２０１３，９３（６）：４７４．４７６．［８５］ＧｉａｎｎｅｌｌｉＶ，ＬａｔｔａｎｚｉＢ，ＴｈａｌｈｅｉｍｅｒＵ，ｅｔａ１．Ｂｅｔａ．ｂｌｏｃｋｅｒｓｉｎｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２７（１）：２０－２６．［８６］Ｇｏｎｚ６１ｅｚ．ＡｂｒａｌｄｅｓＪ，ＡｌｂｉｌｌｏｓＡ，ＢａｉｌａｒｅｓＲ，ｅｔａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｌｏｓａｒｔａｎｖｅｒｓｕｓｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌｉｎｌｏｗｅｒｉｎｇｐｏｒｔａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，１２１（２）：３８２．３８８．・７２生堡囱型盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡！也』！！！！望丛翊：』！型！型！Ｑ！！：！！！：！！：堕！：！［８７］ＷｏｎｇＦ，ＮａｄｉｍＭＫ，ＫｅｌｌｕｍＪＡ，ｅｔａ１．Ｗｏｒｋｉｎｇｐａｒｔｙｐｒｏｐｏｓａｌｆｏｒａｒｅｖｉｓｅｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｏｆｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１１，６０（５）：７０２．７０９．［８８］ＡｎｇｅｌｉＰ，ＧｉｎｅｓＰ，ＷｏｎｇＦ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ｒｅｖｉｓｅｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１５，６４（４）：５３１－５３７．［８９］ＤｉｎｇＳＨ，ＬｉｕＪ，ＷａｎｇＪＰ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｂｅｔａ—ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｂｌｏｃｋｅｒｐｌｕｓ５－ｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｎｌ，２００９，１５（１７）：２１５１．２１５５．［９０］ＬｕｏＷ，ＭｅｎｇＹ，ＪｉＨＬ，ｅｔａ１．Ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅｌｏｗｅｒｓｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｂｙｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇｌｉｖｅｒｆｉｂｒｏｓｉｓ，ＲＯＣＫ－２ａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄａｃｔｉｖａｔｉｎｇＮＯ／ＰＫＧｐａｔｈｗａｙｉｎｔｈｅｂｉｌｅ－ｄｕｃｔ－ｌｉｇａｔｅｄｒａｔ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１２，７（３）：ｅ３４２３０．［９１］ＴｓｉｅｎＣＤ，ＲａｂｉｅＲ，ＷｏｎｇＦ．Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｉｎｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１３，６２（１）：１３１．１３７．［９２］ＬｏＧＨＴｈｅｏｐｔｉｍａｌｉｎｔｅｒｖａｌｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ：ａｎｉｓｓｕｅｏｆｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１５，８１（３）：７７４．［９３］ＫｕｍａｒＡ，ＪｈａＳＫ，ＳｈａｒｍａＰ，ｅｔａ１．Ａｄｄｉｔｉｏｎｏｆｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌａｎｄｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅｔｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｅｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｄｏｅｓｎｏｔｒｅｄｕｃｅｖａｒｉｃｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｄｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００９，１３７（３）：８９２－９０１．［９４］ＦｕｎａｋｏｓｈｉＮ，Ｓ４９ａｌａｓ—ＬａｒｇｅｙＦ，ＤｕｎｙＹ，ｅｔａ１．ＢｅｎｅｆｉｔｏｆｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎＢ－ｂｌｏｃｋｅｒａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｐｒｅｖｅｎｔｖａｒｉｅｅａｌｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０，１６（４７）：５９８２．５９９２［９５］ＰｕｅｎｔｅＡ，Ｈｅｍｒｎｄｅｚ—ＧｅａＶ，ＧｒａｕｐｅｒａＩ，ｅｔａ１．Ｄｒｕｇｓｐｌｕｓｌｉｇａｔｉｏｎｔｏｐｒｅｖｅｎｔｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＩｎｔ，２０１４，３４（６）：８２３－８３３．［９６］陈炜，罗蒙，孙勇伟，等．术中门静脉压力动态测定在门静脉高压症术式选择中的作用［Ｊ］．中华外科杂志，２００８，４６（２２）：１７０３－１７０６．［９７］ＺｅｎｇＤＢ，ＤａｉＣＺ，ＬｕＳＣ，ｅｔａ１．Ａｂｎｏｒｍａｌｓｐｌｅｎｉｃａｒｔｅｒｙｄｉａｍｅｔｅｒ／ｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｄｉａｍｅｔｅｒｒａｔｉｏｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ・ｉｎｄｕｃｅｄｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１３，１９（８）：１２９２．１２９８．［９８］ＭｉｓｈｒａＳＲ，ＣｈａｎｄｅｒＳｈａｒｍａＢ，ＫｕｍａｒＡ，ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｂｅｔａ—ｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｆｉｃｅａｌｂｌｅｅｄ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０１０，５９（６）：７２９－７３５．［９９］ＯｒｌｏｆｆＭＪ，ＨｙｅＲＪ，ＷｈｅｅｌｅｒＨＯ，ｅｔａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙａｎｄｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｖｅｒｓｕｓｐｏｒｔａｅａｖａｌｓｈｕｎｔｆｏｒｅｍｅｒｇｅｎｃｙａｎｄｅｌｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１５，１５７（６）：１０２８－１０４５．［１００］ＫｏｅｈｈａｒＧＳ，ＮａｖａｎｅｅｔｈａｎＵ，ＨａｒｔｍａｎＪ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｙｖｓ．ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｅｓｈｕｎｔｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＲｅｐ（Ｏｘｆ），２０１５，３（１）：７５—８２．［１０１１ＪｏｏＨＳ，ＪａｎｇＪＹ，ＥｕｎＳＨ，ｅｔａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｈｉｓｔｏａｅｒｙｌ（Ｎ－ｂｕｔｙｌ・２一ｅｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ）ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ—ａ１０－ｙｅａｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪ万方数据Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，４９（５）：３２０－３２６．吃ＫａｎｇＥＪ，ＪｅｏｎｇＳＷ，ＪａｎｇＪＹ，ｅｔａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃＨｉｓｔｏａｃｒｙｌ（Ｎ－ｂｕｔｙｌ－２－ｅｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ）ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｆｉｃｅｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１１，１７（１１）：１４９４－１５００．∞ＳａｒｉｎＳＫ，ＫｕｍａｒＡ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，２０１４，１８（４）：８０９－８２７．∞中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（２０１５更新版）［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１５，２３（１２）：８８８－９０５．∞中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性丙型肝炎防治指南（２０１５更新版）［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１５，２３（１２）：９０６－９２３．∞ｔｅｓｔｉｎｇ，ｍａｎａｇｉｎｇ，ａｎｄｉｎｆｅｃｔｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１５，６２（３）：９３２－９５４．∽ＡＡＳＬＤ／ＩＤＳＡＨＣＶＧｕｉｄａｎｃｅＰａｎｅｌ．ＨｅｐａｔｉｔｉｓＣｇｕｉｄａｎｃｅ：ＡＡＳＬＤ—ＩＤＳＡｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｒｅａｔｉｎｇａｄｕｌｔｓＬｉｕＣ，ＪｉａｎｇＣＭ，ＬｉｕＣＨ，ｅｔａ１．ＥｆｆｅｃｔｏｆＦｕｚｈｅｎｇｈｕａｙｕｄｅｃｏｃｔｉｏｎｏｎｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｓｅｃｒｅｔｉｏｎｉｎｈｅｐａｔｉｃｓｔｅｌｌａｔｅｃｅｌｌｓ［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＤｉｓＩｎｔ，２００２，１（２）：２０７－２ｌＯ．吣ＧｕＪ，ＺｈａｎｇＱ，ＸｕｅＤ，ｅｔａ１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｆｕｚｈｅｎｇｈｕａｙｕｃａｐｓｕｌｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＥｖｉｄＢａｓｅｄＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔＡｌｔｅｒｎａｔＭｅｄ，２０１３，２０１３：５３４９６０．凹蒋永芳，马静，贺波，等．阿德福韦酯联合安络化纤丸治疗慢性乙型肝炎的疗效【Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１２，２０（５）：３４４．３４７．ｍ吴刚，何鸿雁，李烨，等．复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦对ＨＢＶ相关肝硬化患者的临床疗效观察［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１４．２２（８）：６０４－６０８．¨ＶｏｒｏｂｉｏｆｆＪＤ，ＧｒｏｓｚｍａｎｎＲＪ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｆｒｏｍｖａｒｉｅｅａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１５，６１（１）：３７５—３８１．￡！ＩｒａｎｍａｎｅｓｈＰ，ＶａｚｑｕｅｚＯ，ＴｅｒｒａｚＳ，ｅｔａ１．Ａｃｃｕｒａｔｅｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ—ｂａｓｅｄｐｏｒｔａｌｐｒｅｓｓｕｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１４，６０（５）：９６９－９７４．ＢＬｊＬ，ＬｉｕＷ，ＣｈｅｎＹＨ．ｅｔａ１．Ａｎｔｉｖｉｒａｌｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｃｒｅａｓｅｓｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｄｅｅｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１３，１９（４５）：８３７３—８３８１．ＨＧｕｏＬＨ，ＸｕＨＸ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙｏｖｅｒｔｈｅＡＳＳＬＤＧｕｉｄｅｌｉｎｅ『Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔ，２０１５，２０１５：３４９１７２．坫１ＪＧｕｐｔａＮ，ＫｕｍａｒＡ，ＳｈａｒｍａＰ，ｅｔａ１．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅａｄｊｕｎｃｔｉｖｅｐｒｏｂｉｏｔｉｃＶＳＬ＃３ｏｎｐｏｒｔａｌｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄＬａｒｇｅｖａｆｉｃｅｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＩｎｔ，２０１３．３３（８）：１１４８．１１５７．（收稿日期：２０１５－１１－０３）（本文编辑：沈志伟）