表号：DJB-A8-01
工程名称： 编号： 致 项目监理部： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批 附件：1、索赔的详细理由及经过说明 2、索赔金额计算书 3、证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式__份，由承包单位填报，建设管理单位，承包单位各一份，项目监理部存__份
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