201 年 月
南京工业大学共青团委员会姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 政治 面貌 学院 专业 班级 学号 实践单位 实践地点 实践时间 201 年 月 日 至 月 日 共 天 实践类型 □理论宣传□科技服务□文化服务□卫生服务 其他：_____ 实践计划 实 践 内 容 及 本 人 小 结 （摘要） （另附详细报告2000字以上） 实 践 成 果 （包括完成的报告、成果简介、媒体报道情况等）
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