项目名称： 填表日期： 年 月 日
项目建设单位 (盖章) 通讯地址 ： 项 目 概 况 建设地点 ： 联系人 ： 项目性质 □新建 □改建 □扩建 单位负责人 ： 负责人电话 ： 邮政编码： 联系人电话 ： 项目总投资（万元） 投资管理类别： 项目所属行业： 建设规模及主要内容 ： 审批□ 核准□ 备案□ 年 耗 能 量 年耗 能源种类 计量单位 年需要实物量 参考折标系数 年耗能量（吨标准煤） 能源消费总量（吨标准煤） 耗能工质种类 计量单位 年需要实物量 参考折标系数 年耗能量（吨标准煤） 能量 耗能工质总量（吨标准煤） 项目年耗能总量（吨标准煤） 执行 依据 相关标准与规范等 （建筑、绿色建筑标准、能效值） 能耗量计 项目用能情况计算 算过程 项目 节能 分析 主要用能设备及其能耗指标 工艺流程与技术方案（对于改扩建项目，应对原有工艺、技术方案进行说明）对能源消费的影响 主要耗能工序及其能耗指标 管理 措施 节能管理措施分析评估（节能管理制度和措施，能源管理机构及人员配备，能源计量器具配备，能源统计、监测措施等） 其它需要说明的情况： 结论及建议： 建设单位承诺（盖章）： 填报信息所提供的项目能耗信息是真实、准确、完整和有效的，无隐瞒、虚假和重大遗漏之处，对项目能耗真实 信息真实性负责。 注：各种能源及耗能工质折标准煤参考系数参照《综合能耗计算通则》（GB/T2589）。
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