安全报监书

建 筑 工 程 安 全 报 监 书

编号：

建筑工程安全报监书

工程名称： 施工单位（章）： 建设单位（章）： 监理单位（章）：

监制

安 全 报 监 须 知

一、建筑工程安全报监应提交下列资料：

1、《建筑工程安全报监书》一式两份； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；

3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份； 4、施工现场总平面布置图一份； 5、临时设施规划方案和搭建情况；

6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 7、安全措施费用计划；

8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；

9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证；

10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。

说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监

二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：

1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）。

2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。 3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。 4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本完工之前。

工 程 概 况

工程名称 工程地点 施工单位 监理单位 建设单位 面积、造价 结构型式 层数、高度 项 目 经 理 项 目 总 监 联 系 电 话 联 系 电 话 联 系 电 话 证 书 编 号 证 书 编 号 建设单位代表 建设物跨度 开、竣工日期 安 全 监 管 人 员

单 位 施工单位 监理单位 建设单位 工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见 姓 名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号

施工现场特种作业人员持证上岗情况

工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

施工现场起重机械设备使用计划

设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 拆装队伍名称 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。

安全防护用具及用品使用计划

序号 用 具 及 用 品 名 称 规 格 单 位 数 量 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板

、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（基础） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：

年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：

年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：

年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：

年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（装饰前） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（竣工前） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：

建设 主管部年 月 日 记录人： 门 检查记录年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：

重 大安全事故情况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：

建筑施工现场周边环境安全评估表

工程名称：

工程地点：印制

基 本 情 况

甲方代表 施工单位 技术负责人 安全评 估人员 面积 造价 总监理 工程师 项目经理 职称证书 岗位证书 结构 层高 评估情况结论及相关措施

建设单位： 现场负责人签字： 年 月 日

监理单位： 现场负责人签字： 年 月 日 施工单位： 现场负责人签字： 年 月 日

评 估 项 目

1、 2、 3、

毗邻高压线的状况

施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响； 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、

测量标志的状况； 4、 5、 6、 7、 8、

深基坑施工对周边环境的影响；

施工对周边通信、道路等公用设施的影响；

施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠； 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响； 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染

和危害；

9、 其他可能造成严重后果的危险源。