考虑个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。
1、学生中午外出回家吃饭必须在规定时间出入学校。不得迟到、早退，如有事耽误，家长必须向班主任老师请假说明。
2、学生不允许在校园外小摊上购买食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。
3、学生离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。（包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任）
4、学生返校后要求等到下课铃响后才能进入教学楼。进入校园后不得大声喧哗。
5、凡不遵守学校规章制度而造成的安全事故由学生及其家长承担全部责任。
6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。
申请人：
日期：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容