学生姓名出生日期 户籍所在地（详细到村、队、组）□城镇户口 家庭月收入x 元 收入来源 □农村户口 家庭年收入x 元 家庭月均收入x元
家里土地 亩是否出租土地 □是 □否 种植作物 其他收入来源
家庭人口共x人
家庭人均月收入x 元
家庭成员重大疾病/残疾情况 其它要说明的问题
证明单位（盖章）